甘霖，朱國興，施克勤

（無錫市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000）

強(qiáng)直性脊柱炎患者嚴(yán)重脊柱后凸畸形的手術(shù)治療

甘霖，朱國興，施克勤

（無錫市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000）

目的 探討通過后路截骨矯形椎弓根釘固定治療強(qiáng)直性脊柱炎患者陳舊性胸腰椎骨折引起的嚴(yán)重胸腰段脊柱后凸畸形的臨床療效。方法 我院自2002-08-2012-12手術(shù)治療的16例強(qiáng)直性脊柱炎合并嚴(yán)重胸腰段脊柱后凸畸形患者進(jìn)行回顧性分析，分析內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年患者疼痛VAS評分，后凸Cobb角、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 16例患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年 VAS 評分分別為（7.2±1.2)、（1.2±0.7)、（1.2±0.6)分，后凸 Cobb 角分別為（43.1°±6.8°)、（10.8°±4.2°)、（11.2°±3.8°），患者疼痛及后凸畸形較術(shù)前有明顯改善。結(jié)論 該手術(shù)方法治療強(qiáng)直性脊柱炎患者陳舊性胸腰椎骨折引起的嚴(yán)重胸腰段脊柱后凸畸形，取得良好的療效。

強(qiáng)直性脊柱炎；胸腰椎；陳舊性骨折；脊柱后凸；畸形；椎弓根釘內(nèi)固定

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-7234（2013）05-0402-03 DOI：10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種類風(fēng)濕疾病導(dǎo)致的脊柱逐漸骨化。據(jù)報道，強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)生脊柱骨折的危險性比正常人高3．5倍[1]，患AS的患者很容易受到外傷導(dǎo)致不穩(wěn)定的脊椎骨折[2，3]，嚴(yán)重者可發(fā)生嚴(yán)重脊柱后凸畸形。臨床主要表現(xiàn)為腰背活動受限，患者常無法平視前方，無法取平臥位休息，嚴(yán)重者出現(xiàn)各種精神疾患。我院采用經(jīng)后凸頂椎椎弓根椎體截骨結(jié)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者16例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡48～62歲，平均56歲；均為陳舊性骨折（骨折距手術(shù)時間為5個月～6年），其中胸椎10例，腰椎6例，病程3～15年，隨訪時間12～36個月。16例患者術(shù)前檢查均示血沉升高。X線檢查均示骶髂關(guān)節(jié)破壞，脊柱“竹節(jié)樣”改變。MRI及CT檢查椎管前后徑狹窄，壓迫脊髓。術(shù)前VAS評分平均（7.2±1.2）分；術(shù)前后凸Cobb角平均為43.1°±6.8°（36°～52°）。神經(jīng)功能 Frankel分級：E 級 2例，D級6例，C級6例，B級2例。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查包括脊柱全長正側(cè)位、過屈伸側(cè)位片、后凸節(jié)段CT及三維重建、MRI等，以了解畸形的結(jié)構(gòu)和脊髓情況。測量Cobb's角，對胸腰椎畸形程度進(jìn)行評價，測算矯正度數(shù)，攝胸腹部CT，排除有無胸、腹主動脈硬化；控制血沉降至每小時40 mm左右進(jìn)行矯正；進(jìn)行肺功能檢查，指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，直至可堅持俯臥4 h以上，深呼吸鍛煉，并進(jìn)行肺功能檢查；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉及俯臥位訓(xùn)練，糾正貧血，加強(qiáng)營養(yǎng)。

1.3 治療方法

患者俯臥，置于腰橋上，以后凸頂點(diǎn)為中心取脊柱后正中切口，顯露傷椎及其上下椎板，于傷椎上下至少2椎體的椎弓根內(nèi)植入椎弓根螺釘備用。行傷椎全椎板切除，顯露硬脊膜及傷椎兩側(cè)的椎弓根和橫突；鑿斷兩側(cè)橫突，用弧形骨膜剝離器經(jīng)骨膜下向前剝離至椎體前方，咬除椎弓根后，用刮勺或骨刀對椎體行楔形截骨，楔形截骨底部寬度為術(shù)前測量傷椎前后緣的高度差。向上至壓迫最重的上緣，如有椎間盤壓迫，則向上至上位椎體下緣。用加壓器兩側(cè)同時緩慢加壓，至截骨底部間隙閉合，鎖緊椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。自體骨或骨替代物行固定節(jié)段的后外側(cè)植骨。如后凸畸形較大，在椎體前1/3墊入合適大小骨塊，以防脊髓過度短縮。術(shù)后1～2周佩戴支具鼓勵下床活動，藥物積極抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后及門診隨訪時均拍站立前后位及側(cè)位X線片（測量側(cè)位片上頂椎椎體上方正常椎體的上緣延長線與下方正常椎體的下緣延長線的交角），評估假關(guān)節(jié)、脊柱后凸角度及術(shù)后骨融合情況。觀察臨床癥狀的改善情況：通過神經(jīng)功能 Frankel分級觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況；通過VAS評分觀察術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1年患者疼痛情況。

1.5 療效評定 VAS評分：術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1 年 VAS 評分分別為（7.2±1.2）、（1.2±0.7）、（1.2±0.6）分。神經(jīng)功能Frankel分級：術(shù)前B級2例，術(shù)后B級、C級各1例，術(shù)前C級6例，術(shù)后為C級2例，D級4例，術(shù)前D級6例，術(shù)后為D級2例、E級4例、術(shù)前 E級2例，術(shù)后仍為E級。術(shù)后1年隨訪時16例均符合骨性融合的標(biāo)準(zhǔn)，患者疼痛及后凸畸形較術(shù)前有明顯改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

16例患者均未見明顯血管和神經(jīng)損傷。其中5例術(shù)前有神經(jīng)受壓癥狀的患者在術(shù)后獲得明顯改善，脊柱后凸畸形獲得明顯矯正，術(shù)前平均43.1°±6.8°矯正至術(shù)后平均 7°（0°～14°），平均矯正 36°。

圖1 術(shù)前X片，后凸頂椎位于T12處，為陳舊性骨折，形成假關(guān)節(jié)，后凸Cobb角42°

圖2 術(shù)后三個月復(fù)查X片，后凸Cobb角已矯正至8°

圖3 術(shù)后一年復(fù)查，植骨已融合，后凸Cobb角略未見明顯丟失。

3 討論

3.1 AS患者胸腰椎骨折的臨床特點(diǎn)

創(chuàng)傷在引起嚴(yán)重脊柱后凸畸形的病因中僅次于先天性畸形[4]，AS患者承受剪力或牽引力最大的部位位于胸腰椎交界節(jié)段，易于此節(jié)段產(chǎn)生骨折，且骨折兩端脊椎因長力矩的作用造成自然愈合困難，在T11-L1椎間產(chǎn)生假關(guān)節(jié)癥，通過CT、MRI等影像學(xué)手段可清晰顯示假關(guān)節(jié)患者前路結(jié)構(gòu)之骨質(zhì)溶解破壞及后路脊椎結(jié)構(gòu)之骨折，常有以下表現(xiàn)，骨化的韌帶斷裂[5]，椎體的骨質(zhì)疏松[6]，骨折常同時累及脊柱的前、中、后三柱，致后突畸形，脫位及假關(guān)節(jié)形成[7]。

3.2 手術(shù)指征

手術(shù)指征，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Lazermec等[8]認(rèn)為當(dāng)后凸畸形>60°時，畸形會繼續(xù)加重并進(jìn)而導(dǎo)致背部疼痛發(fā)生，甚至發(fā)生截癱，需要進(jìn)行手術(shù)矯正治療。而Maskymowych[9]認(rèn)為當(dāng)后凸畸形>40°時，畸形持續(xù)加重并導(dǎo)致背部疼痛就可手術(shù)矯正。Alexander等主張[10]，進(jìn)展性后凸畸形或伴有進(jìn)行性神經(jīng)損害，局部后凸畸形>30°并伴有長期疼痛者，均手術(shù)矯正治療。不同的學(xué)者對手術(shù)指征的把握各不相同，其治療理念是一致的，就是通過對脊柱實(shí)施短縮和矯直來達(dá)到矯正畸形、解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱、減輕局部疼痛和改善神經(jīng)功能為治療目的[11，12]。

3.3 手術(shù)入路的選擇

目前對于AS胸腰椎應(yīng)力性骨折的患者行脊柱內(nèi)固定治療已經(jīng)形成共識，根據(jù)畸形和神經(jīng)損害癥狀的嚴(yán)重性，外科治療可采用原位固定、前后路聯(lián)合、單純前路、單純后路的手術(shù)方式，原位固定矯形效果不理想，前后路聯(lián)合手術(shù)可以充分的進(jìn)行前后方結(jié)構(gòu)的松解，提高矯形的效果，融合率高，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[13]。單一前路手術(shù)，椎體前緣張開，易引起內(nèi)臟和大血管損傷，同時又是前柱延長性截骨，容易引起脊髓損傷，后路的單節(jié)段經(jīng)椎弓根椎體截骨易掌握，可以獲得有效的減壓和較大的矯正角度，在閉合截骨面時，由于椎體發(fā)生塌陷而完全避免了脊柱前柱的延長，可防止發(fā)生主動脈并發(fā)癥，后凸畸形糾正并不依賴于前方椎間盤的張開，即使椎間盤完全骨化脊柱呈嚴(yán)重竹節(jié)樣改變，后凸亦可糾正，與多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突V形截骨術(shù)相比較，所需要的內(nèi)固定節(jié)段也較短，我們認(rèn)為，絕大多數(shù)AS患者僅需要通過后路實(shí)施的經(jīng)頂椎椎弓根椎體截骨矯形內(nèi)固定，如后凸角度過大，必要時加前方植骨手術(shù)就可以取得滿意的療效。雖有些強(qiáng)直性脊柱炎患者骨折后形成的假關(guān)節(jié)可能會引起前方結(jié)構(gòu)的纖維增生，引起椎管前方受壓，但我們發(fā)現(xiàn)單純后路手術(shù)后患者神經(jīng)壓迫癥狀均獲得明顯的緩解，除后方結(jié)構(gòu)的去除獲得有效的減壓外，引起癥狀緩解可能有以下原因，矯正脊柱后凸會造成脊髓神經(jīng)向后位移而遠(yuǎn)離后凸頂點(diǎn)，進(jìn)而減低脊髓神經(jīng)的壓迫及張力，穩(wěn)定了因假關(guān)節(jié)造成之不穩(wěn)定的脊柱。本組16例患者有椎管受侵犯，其中5例有神經(jīng)壓迫癥狀，2例經(jīng)過CT及磁共振掃描均未見明顯的前方組織的壓迫，3例椎體后緣有少量骨刺，造成輕度的的神經(jīng)壓迫。16例患者經(jīng)后路手術(shù)去除硬膜外脂肪組織，肥厚的黃韌帶和增生的小關(guān)節(jié)及陳舊性骨折不愈合產(chǎn)生之骨痂，本組5例有神經(jīng)癥狀者術(shù)后均已恢復(fù)正常功能。

綜上所述，采用后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)及內(nèi)固定治療強(qiáng)直性脊柱炎陳舊性胸腰椎骨折引起的脊柱后凸畸形，骨融合率高，可取得良好的療效，明顯改善患者的生活質(zhì)量[14]。

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The surgical treatment of ankylosing spondylitis patients with severe kyphosis.

GAN Lin，ZHU Guo-xing，SHI Ke-qin
（Department of Orthopedics，The Second People's Hospital of Wuxi，Jiangsu，214000，China）

ObjectiveTo explore the efficacy of the posterior osteotomy pedicle screw fixation in the treatment of patients with ankylosing spondylitis old thoracolumbar fractures caused severe thoracolumbar kyphosis，and to provide a reference for surgical treatment.MethodsFrom August 2002 to December 2012，the clinical data of 16 patients with ankylosing spondylitis and severe thoracolumbar kyphosis who

surgical treatment were retrospectively analyzed.The VAS score and kyphosis Cobb angle at preoperation，three months and one year postoperation，and postoperative complications were analyzed.ResultsBefore surgery,three months and 1 year after operation，the VAS scores were（7.2±1.2），（1.2±0.7），（1.2±0.6）points，kyphosis Cobb angle were（43.1°±6.8°)，（10.8°±4.2°），（11.2°±3.8°）.The patients'pain and kyphosis were significantly improved than before operation.ConclusionThe surgical methods in the treatment of patients with ankylosing spondylitis old thoracolumbar fractures caused severe thoracolumbar kyphosis，can achieve good results，and significantly improve the patients'quality of life.

ankylosing spondylitis；thoracolumbar；old fracture；kyphosis；deformity；pedicle screw fixation

2013-04-01；

2013-05-14

甘霖（1978-），男，江蘇籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱外科

朱國興

電 話：13301515315

電子信箱：ganlinwuxi@qq.com