劉劍偉，蔣衛(wèi)平

（南寧市第二人民醫(yī)院骨二科，廣西 南寧 530031）

選擇性后路減壓短節(jié)段釘棒固定治療胸腰椎骨折療效分析

劉劍偉，蔣衛(wèi)平

（南寧市第二人民醫(yī)院骨二科，廣西 南寧 530031）

目的 探討選擇性后路減壓短節(jié)段釘棒固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)療效。方法 采用選擇性后路減壓短節(jié)段釘棒固定治療45例胸腰椎骨折患者的臨床資料。結(jié)果 椎體前緣高度顯著恢復(fù)，傷椎無再壓縮，無內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，神經(jīng)功能障礙明顯改善。結(jié)論 選擇性后路減壓釘棒固定治療胸腰椎骨折可有效地復(fù)位骨折椎體，解除脊髓受壓，療效滿意。

后路手術(shù)；選擇性減壓；胸腰椎骨折；內(nèi)固定

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男30例，女15例；年齡17～66歲，平均40.5歲；致傷原因：高處墜落傷30例，交通事故傷10例，重物砸傷5例。骨折部位：T118例，T1212例，L114例，L28例，L33例。骨折類型按Denis分類標準：壓縮型16例，爆裂型19例，屈曲分離型10例。傷后至手術(shù)時間1～5 d，平均3 d。Frankel分級：A級3例，B級4例，C級8例，D級12例，E級18例。

1.2 治療方法 全麻，俯臥位，以傷椎為中心取后正中縱行切口，顯露傷椎及上下椎棘突及椎板、小關(guān)節(jié)。按“人”字嵴方法定位置入椎弓根釘。無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折及單純壓縮性骨折直接行后路釘棒固定，撐開恢復(fù)椎體高度。對屈曲分離型損傷或伴神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折先置入椎弓根螺釘再行全椎板減壓。對于椎管前方的壓迫，使用特制的L形復(fù)位棒將擠入椎管的骨塊向前打壓復(fù)位。減壓后連接適當(dāng)折彎的連接棒，撐開復(fù)位傷椎。將傷椎減壓取下的棘突及椎板剔除軟組織，咬成碎骨塊植于橫突及上下關(guān)節(jié)突間。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置引流48～72 h，抗生素應(yīng)用24～48 d，術(shù)后第二天復(fù)查X線平片了解內(nèi)固定情況，臥床2周后戴腰圍下床活動。

2 結(jié)果

隨訪24～30個月，平均27個月。術(shù)后X線及CT檢查，椎體前緣高度顯著恢復(fù)，傷椎無再壓縮，無內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。椎體前緣高度由術(shù)前平均壓縮剩余高度的（30.48±10.14）%恢復(fù)到術(shù)后的（91.09±11.16）%。神經(jīng)功能障礙明顯改善，F(xiàn)rankel分級改善1級者17例，其中一例由A級改善為B級。改善2級者7例，改善3級者1例，2例A級術(shù)后無明顯改善，另18例無神經(jīng)功能障礙者術(shù)后神經(jīng)功能仍完全正常（見表1）。所有患者均無頑固性腰痛及遲發(fā)性神經(jīng)損害癥狀。

表1 術(shù)前術(shù)后脊髓功能Frankel分級變化情況

3 討論

3.1 胸腰椎骨折手術(shù)方式選擇

目前胸腰椎骨折治療目的是充分減壓，矯正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[3]。然而在術(shù)式的選擇上存在很大爭議，一般分為前路、后路和前后聯(lián)合手術(shù)。爆裂性骨折常見椎體后緣碎骨塊侵入椎管致脊髓損傷，雖然前路減壓可以直接解除壓迫物，但前路有手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，副損傷多等缺點。前路手術(shù)只能對前中柱進行融合固定，后柱不能進行固定，不能達到完全穩(wěn)定的三柱固定[4]。前后聯(lián)合入路手術(shù)在神經(jīng)減壓，骨折復(fù)位，重建脊柱的穩(wěn)定性方面具有最佳效果[5]，但手術(shù)時間長，對患者損傷嚴重、出血多、創(chuàng)傷大，應(yīng)該慎重選擇。單純后路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)簡單、創(chuàng)傷小、易于操作。部分病例存在三柱損傷，（如屈曲分離型損傷，常合并馬尾損傷，硬膜內(nèi)血腫形成）。只有通過后路手術(shù)才有可能完成后路椎板減壓，清除血腫，縫合馬尾神經(jīng)，修復(fù)硬脊膜。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)相鄰節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開，使前、后縱韌帶及纖維環(huán)產(chǎn)生張力，聯(lián)合后路使用特制的L形復(fù)位棒將擠入椎管的骨塊向前打壓復(fù)位，使凸入椎管內(nèi)骨塊復(fù)位，達到減壓目的。研究發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷裂是胸腰椎骨折后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥，而椎弓根釘承受的負荷是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的因素之一[6]。將切除的椎板及棘突咬碎后植于固定節(jié)段的橫突間及后外側(cè)，術(shù)后達骨性融合，能維持后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，使傷椎獲得永久性生物固定，上述并發(fā)癥將大大減少[7、8]。因此后路手術(shù)完全能滿足治療目的，減壓擴大椎管，重建脊柱序列與穩(wěn)定。

3.2 胸腰椎骨折選擇性后路減壓指征

研究表明椎管內(nèi)骨折塊占位至何種程度才會對脊髓產(chǎn)生壓迫并出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，目前尚無統(tǒng)一標準。胸腰椎骨折后路手術(shù)行椎管減壓的指征臨床上尚未確立。有研究者認為椎管減壓的指征是椎管內(nèi)脊髓前方受壓大于等于50%[9]。也有研究將椎管內(nèi)骨折塊占位＜40% 且術(shù)前有神經(jīng)癥狀者作為相對指征，占位≥40%作為絕對指征[10]。我們的研究以骨折的類型及是否合并神經(jīng)功能障礙作為參考標準，通過回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)前無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折及單純壓縮性骨折，僅行后路骨折復(fù)位內(nèi)固定植骨融合手術(shù)，而未行椎管減壓，在隨訪期內(nèi)并無繼發(fā)性神經(jīng)功能損害出現(xiàn)。而對術(shù)前有神經(jīng)癥狀者及屈曲分離型損傷，行后路椎管減壓固定融合，術(shù)后神經(jīng)功能障礙明顯改善。我們認為在臨床工作中，椎管內(nèi)骨折塊的占位率不是考慮行后路減壓的唯一標準，而骨折的類型及術(shù)前是否合并神經(jīng)功能損害也是值得參考的指標。

我們認為選擇性后路減壓固定治療胸腰椎骨折是一種安全、有效的治療方法。但由于本研究病例數(shù)少，隨訪時間短，其遠期療效仍待進一步觀察。

圖a L3椎體chance骨折，后路全椎板切除減壓，手術(shù)前后照片。

圖b L1椎體爆裂骨折，未進行后路減壓。手術(shù)前后照片

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R683.2

B

1005-7234（2013）05-0399-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱外傷，近幾年來治療方法不斷改進并取得了較好的臨床效果，但在后路手術(shù)椎管減壓指征等方面的認識和處理上仍存在較大爭議[1、2]。2007-05-2012-10，我科共收治胸腰椎骨折176例，現(xiàn)回顧性分析其中手術(shù)治療并獲隨訪的45例患者臨床資料，探討選擇性后路減壓對臨床療效的影響?，F(xiàn)報告如下。

2013-03-28；

2013-05-22

劉劍偉，（1982-），男，廣西籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱關(guān)節(jié)外科

蔣衛(wèi)平

電 話：13878825419

電子郵箱：doctorhappyliu@126.com

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