許科峰，汪建良，郭峰，盧緒，肖俊，劉衛(wèi)峰，譚章勇

（解放軍第101醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214004）

后外側(cè)減壓、椎間融合結(jié)合釘棒系統(tǒng)前后一體固定技術(shù)治療胸腰段椎間盤(pán)突出癥

許科峰，汪建良，郭峰，盧緒，肖俊，劉衛(wèi)峰，譚章勇

（解放軍第101醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214004）

目的 探討采用后外側(cè)減壓、椎間融合結(jié)合釘棒系統(tǒng)前后一體固定技術(shù)治療胸腰段椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。 方法 總結(jié)21例胸腰段椎間盤(pán)突出癥患者，采用后外側(cè)減壓、椎間融合結(jié)合釘棒系統(tǒng)前后一體固定技術(shù)治療。結(jié)果 平均隨訪13.3個(gè)月，21例患者術(shù)后疼痛均有明顯改善，神經(jīng)功能有1級(jí)或1級(jí)以上的改善，1例出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺、引流后消失；無(wú)切口感染，隨訪期內(nèi)無(wú)斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)等現(xiàn)象。結(jié)論 后外側(cè)減壓、椎間融合結(jié)合釘棒系統(tǒng)前后一體固定技術(shù)，經(jīng)后外側(cè)同一切口實(shí)現(xiàn)了有效椎管減壓的同時(shí)，通過(guò)椎弓根釘及椎體釘?shù)囊惑w固定，重建了脊柱的穩(wěn)定性，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。

胸腰段；后外側(cè)；釘棒系統(tǒng)；前后一體固定

胸腰段椎間盤(pán)突出癥（Thoracolumbardisc Herniation，TLDH）是指T10-11-L2-3節(jié)段的椎間盤(pán)突出。因胸腰段椎管較狹小，多數(shù)考慮手術(shù)治療，主要有經(jīng)前路、后路（側(cè)方或后外側(cè)方）入路[1]。因壓迫主要位于脊髓前方，單純后路椎板切除減壓多數(shù)效果不佳，如需從后路切除突出椎間盤(pán)，術(shù)中需牽拉脊髓，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)大；目前，經(jīng)前路手術(shù)治療TLDH病變是普遍認(rèn)可的方法[2-4]，雖然前路手術(shù)視野較好，減壓充分，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。自2009-12-2013-07，我們采用后外側(cè)入路，經(jīng)后外側(cè)減壓，同時(shí)行椎間融合結(jié)合釘棒系統(tǒng)前后一體固定的手術(shù)方式，治療了21例胸腰段腰椎間盤(pán)突出癥患者，隨訪療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男8例，女13例；年齡32～68歲，平均52.5歲；T11-12間隙2例，T12-L1間隙4例，L1-2間隙9例，L2-3間隙6例。MRI等影像學(xué)檢查示患者胸腰段椎間盤(pán)均有不同程度突出，且均為單節(jié)段椎間盤(pán)突出；本組均伴有神經(jīng)功能損傷，按Frankel[5]分級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)7例，D級(jí)11例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)體位及入路

全麻側(cè)臥位，根據(jù)前方致壓物偏左或右側(cè)而選擇進(jìn)入的側(cè)別，以病椎間隙為中心，平行骶棘肌外側(cè)緣作縱行切口，切口長(zhǎng)約8～10 cm。沿切口線依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及胸背筋膜，沿切口方向切開(kāi)背闊肌，向兩側(cè)牽開(kāi)后，顯露深層的骶棘肌，沿骶棘肌外側(cè)緣鈍性分離，自骶棘肌、腰方肌間隙進(jìn)入，顯露出橫突、關(guān)節(jié)突，于胸椎，自肋橫突關(guān)節(jié)處切除部分后肋，切除時(shí)注意保護(hù)胸膜。于橫突間分離保護(hù)妥神經(jīng)根，腰動(dòng)脈或肋間血管可結(jié)扎或電凝止血，緊貼椎體外側(cè)壁推開(kāi)腰大肌或胸膜，經(jīng)胸膜外顯露脊柱的后外側(cè)，顯露病椎間隙及上下各一椎體。

1.2.2 內(nèi)固定及減壓方法

術(shù)中可清楚暴露出切口側(cè)椎弓根外側(cè)壁及上下緣，植入病椎間隙相鄰脊椎的椎弓根螺釘，進(jìn)釘位置盡可能位于椎弓根上部，為椎體釘?shù)闹踩腩A(yù)留空間；接著植入側(cè)方椎體釘，進(jìn)釘部位為椎弓根下前方椎體的外側(cè)，按與下終板平行并且偏離椎管向前傾斜約10°角的方向植入，螺釘長(zhǎng)度最好穿透椎體對(duì)側(cè)皮質(zhì)，增加固定強(qiáng)度。以神經(jīng)根為引導(dǎo)找出相應(yīng)椎間孔，注意保護(hù)神經(jīng)，用尖刀從椎間側(cè)方切開(kāi)纖維環(huán)，擴(kuò)大顯露，必要時(shí)切除椎間盤(pán)下方橫突和椎弓根，切除椎間盤(pán)及椎體后緣增生鈣化組織，處理上下終板，根據(jù)椎間隙高度置入相應(yīng)大小椎間融合器。安裝椎體及椎弓根兩組縱向連接桿，以橫連桿將兩組釘棒連為一體。C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)植入物在位滿意。

1.2.3 典型病例術(shù)前、術(shù)后X片及MRI（圖1）

圖1 患者女，55歲，L1-2椎間盤(pán)突出癥a、b術(shù)前正側(cè)位X片c、d椎間融合器植入及釘棒系統(tǒng)前后一體固定術(shù)后正側(cè)位X片e、f術(shù)前胸腰段MRI片示L1-2節(jié)段椎間盤(pán)突出，硬膜囊及脊髓、神經(jīng)受壓g、h術(shù)后胸腰段MRI片示L1-2節(jié)段椎管減壓滿意，硬膜囊及脊髓、神經(jīng)受壓表現(xiàn)消失

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）[6]；應(yīng)用 Frankel分級(jí)評(píng)估術(shù)前、末次隨訪時(shí)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)；記錄并發(fā)癥發(fā)生等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者門(mén)診隨訪6～18個(gè)月，平均13.3個(gè)月；手術(shù)時(shí)間 60～150 min，平均 103 min；出血量 100～600 ml，平均315 ml；患者術(shù)后疼痛均有不同程度緩解，有2例術(shù)中去除后肋、分離胸膜時(shí)，導(dǎo)致胸膜破口，術(shù)中即完成修補(bǔ)；1例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流后消失；所有患者均未出現(xiàn)切口感染，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂，椎間融合器未出現(xiàn)移位。患者術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前24 h時(shí)明顯改善（P<0.01）；末次隨訪時(shí)與術(shù)后3 d評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間VAS測(cè)量結(jié)果

21例患者術(shù)前均伴有神經(jīng)功能損害，1例為胸12椎體陳舊性骨折伴T(mén)12-L1椎間盤(pán)突出，術(shù)前為完全性截癱，F(xiàn)rankel分級(jí)A級(jí)，術(shù)后神經(jīng)功能無(wú)改善，其余患者神經(jīng)功能均有1級(jí)或1級(jí)以上的改善，術(shù)后末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)：A級(jí)1例，B級(jí)0例，C級(jí)2例，D級(jí)5例，E級(jí)13例（表2）。

表2 21例患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的Frankel分級(jí)

3 討論

3.1 胸腰段椎間盤(pán)突出癥的病變特點(diǎn)[7]

胸腰段椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括圓錐上腰髓、圓錐、馬尾以及神經(jīng)根，其解剖在不同階段變化很大，由于鞘內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及變異，使病變?cè)谕还?jié)段的不同患者表現(xiàn)為完全不同的癥狀、體征，同一平面，因間盤(pán)突出的方向及位置不同，壓迫的結(jié)構(gòu)不同，所產(chǎn)生的癥狀、體征也不同。胸腰段椎管矢徑和橫徑均明顯小于下部椎管，硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較下腰部多，硬膜外脂肪很少，且胸腰段椎間盤(pán)的后部纖維環(huán)和后縱韌帶較薄，髓核易破入椎管，甚至破入硬膜囊，造成神經(jīng)損害，致殘率高。

3.2 胸腰段椎間盤(pán)突出癥的術(shù)式選擇

目前常用術(shù)式：后路椎板切除減壓及椎間盤(pán)切除術(shù)，術(shù)中不可避免地必須先牽拉脊髓才能行椎間盤(pán)切除、椎間融合器植入，而已經(jīng)受壓的脊髓對(duì)這種牽拉的耐受性又極差，使得術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)脊髓損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯加大[8]。側(cè)前方入路椎間盤(pán)切除術(shù)，該術(shù)式的術(shù)野清晰、直接，經(jīng)脊髓的腹側(cè)進(jìn)行減壓、對(duì)脊髓的干擾較小，更為安全[9]。但前路手術(shù)暴露復(fù)雜，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥較為嚴(yán)重[10]。側(cè)后方經(jīng)肋骨橫突切除入路椎間盤(pán)切除術(shù)[11]，該術(shù)式進(jìn)路成熟，創(chuàng)傷小、出血少，可有效行腹側(cè)及側(cè)后方減壓；但以往進(jìn)行該類(lèi)手術(shù)時(shí)，如需同時(shí)行椎間融合等脊柱穩(wěn)定手術(shù)，很難進(jìn)行有效、可靠的內(nèi)固定植入操作，影響手術(shù)效果。

3.3 后外側(cè)減壓、椎間融合結(jié)合釘棒系統(tǒng)前后一體固定技術(shù)

后外側(cè)減壓、椎間融合結(jié)合釘棒系統(tǒng)前后一體固定技術(shù)，經(jīng)后外側(cè)同一切口實(shí)現(xiàn)了有效椎管減壓的同時(shí)，通過(guò)椎間融合結(jié)合釘棒系統(tǒng)前后一體固定，重建了脊柱的穩(wěn)定性，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：胸腰段后外側(cè)縱行切口[12]，臨床已廣泛應(yīng)用，進(jìn)路成熟；將后方的兩枚椎弓根螺釘用預(yù)彎的連接棒撐開(kāi)固定后，再行椎管減壓，既安全可靠，又使融合器的安裝更方便；兩組釘棒分別位于椎體側(cè)方及后方，可同時(shí)進(jìn)行側(cè)凸及后凸畸形的矯正；經(jīng)上海傷骨科研究所三維有限元試驗(yàn)測(cè)定，脊柱后外側(cè)釘棒系統(tǒng)前后一體固定與后路雙側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定技術(shù)一樣，都能顯著提高手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，降低脊柱系統(tǒng)的活動(dòng)度；其中，雙側(cè)椎弓根釘棒固定技術(shù)在抵抗前屈后伸方面的穩(wěn)定性最好，后外側(cè)釘棒系統(tǒng)前后一體固定技術(shù)在抵抗側(cè)彎和扭轉(zhuǎn)方面要略好于雙側(cè)椎弓根釘技術(shù)，而在抵抗偏向?qū)?cè)的側(cè)彎方面效果略差于雙側(cè)椎弓根釘棒固定。存在的不足：該術(shù)式可對(duì)切口同側(cè)神經(jīng)根及中央椎管進(jìn)行有效減壓；但對(duì)同時(shí)合并有切口對(duì)側(cè)或黃韌帶骨化等后方致壓因素存在時(shí)，不能同時(shí)對(duì)后方及對(duì)側(cè)進(jìn)行有效減壓。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證[12]

（1）經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月癥狀無(wú)緩解或加重；（2）癥狀發(fā)展迅速；（3）肌力減退，肌肉出現(xiàn)萎縮；（4）括約肌功能障礙；（5）影像學(xué)證實(shí)椎間盤(pán)突出巨大，脊髓壓迫明顯，雖然癥狀輕微，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.5 注意事項(xiàng)

操作注意事項(xiàng)（：1）后方椎弓根螺釘在直視椎弓根下進(jìn)行，植入時(shí)應(yīng)盡可能偏椎弓根上緣，為下一步植入側(cè)方椎體釘留出空間；植入側(cè)方椎體釘，進(jìn)釘部位為椎弓根下前方椎體的外側(cè)，按與下終板平行并且偏離椎管向前傾斜約10°角的方向植入，螺釘長(zhǎng)度最好穿透椎體對(duì)側(cè)皮質(zhì)，增加固定強(qiáng)度；（2）植入四枚螺釘后首先將后方的兩枚椎弓根螺釘用預(yù)彎的連接棒撐開(kāi)前后方，然后行椎間盤(pán)切除、椎管減壓、安裝椎間融合器及椎體側(cè)方螺釘，術(shù)中C臂機(jī)透視調(diào)整連接棒預(yù)彎及撐開(kāi)程度；（3）使用橫連桿將兩組釘棒連接為一體，增強(qiáng)固定的牢靠性；（4）置釘和減壓時(shí)應(yīng)將神經(jīng)根及其返支牽開(kāi)，盡量予以保留，避免神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)缺失。

3.6 并發(fā)癥的預(yù)防 （1）切除后肋時(shí)需盡量避免損傷胸膜、侵入胸腔，以免發(fā)生血?dú)庑?、肺不張、肺部感染等；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，需及時(shí)予以修復(fù)，同時(shí)給予留置胸腔引流等措施，防止發(fā)生血?dú)庑氐炔l(fā)癥；（2）椎體釘植入的角度應(yīng)嚴(yán)格把握，過(guò)度向前，有穿透椎體損傷大血管的危險(xiǎn)，角度過(guò)小進(jìn)入椎管，會(huì)損傷脊髓；（3）對(duì)于老年患者，需充分考慮骨質(zhì)疏松等影響內(nèi)固定的牢靠性。

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Posterolateral decompression,interbody fusion combined with pedicle screw system before and after the integration fixation technique in the treatment of thoracolumbar intervertebral disc herniation

XU Ke-feng，WANG Jian-liang，GUO Feng，et al.
（Department of Orthopedics，the 101st Hospital of PLA，Wuxi，Jiangsu 214004，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of posterolateral decompression，interbody fusion combined with one nail rod system fixation for the treatment of thoracolumbar intervertebral disc herniation.MethodsTo summarize the clinical data of 21 patients with thoracolumbar intervertebral disc herniation，who

posterolateral decompression,interbody fusion combined with pedicle screw system fixation and integration.ResultsThe patients were followed up for 13.3 months，the postoperative pain was significantly improved in 21 cases，nerve function had 1 or more than 1 grade improvement.Pleural effusion occurred in 1 case，and disappeared after thoracic puncture,drainage.No wound infection observed.No broken nails，broken rod,screw loosening observed during follow-up.ConclusionPosterolateral decompression，interbody fusion combined with pedicle screw system before and after the integration fixation through posterior lateral incision，the same to realize effective decompression of the spinal canal at the same time,through the pedicle screw and vertebral nail one fixed,reconstruction of spine stability，has obvious advantages.

thoracolumbar；posterolateral；screw rod system；anterior-posterior integration fixation

R681.53

B

1005-7234（2013）05-0377-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.004

2013-02-21；

2013-07-09

許科峰（1978-），男，江蘇籍，主治醫(yī)師

研究方向：脊柱外科、創(chuàng)傷骨科

汪建良

電 話：18921150243

電子信箱：feng3542@sina.com

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