孫彩萍 黃衛(wèi)紅
[摘要] 目的 探討子宮切除術(shù)后盆腔包塊形成的原因、臨床表現(xiàn)及治療方法。 方法 收集并分析37例因良性疾病行子宮切除術(shù)后盆腔包塊的兩次手術(shù)前后情況、包塊的性質(zhì)、二次手術(shù)方式、治療效果及隨訪結(jié)果。 結(jié)果 37例患者在子宮切除時(shí)均保留了一側(cè)或兩側(cè)附件,其中27例以體檢或自查方式發(fā)現(xiàn),10例有慢性腹痛、性交痛等癥狀;病程長(zhǎng)短不一、包塊活動(dòng)度欠佳,用抗生素治療或中藥治療無(wú)效。 結(jié)論 因良性疾病切除子宮保留一側(cè)或雙側(cè)附件者,術(shù)后要隨訪。如有盆腔包塊要早發(fā)現(xiàn)、早治療,警惕殘留卵巢腫瘤發(fā)生。
[關(guān)鍵詞] 子宮切除術(shù);盆腔包塊;卵巢腫瘤;慢性腹痛
[中圖分類號(hào)] R713.4+2????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616(2012)21-184-02
Analysis of pelvic mass after hysterectomy on 37 cases
SUN?Caiping1??HUANG?Weihong2
1.Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Dengfeng City, Dengfeng 452470, China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology,Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai 200032, China
[Abstract] Objective To discuss the cause of formation, clinical features and therapeutic methods of pelvic mass after hysterectomy. Methods Collected and analyzed oerioperative situstion, nature of mass, secondary operation methods, therapeutic effect and follow-up results of 37 cases with pelvic mass after hysterectomy because of benign disease. Results All of 37 cases were kept one or two sides of adnexa uteri. 27 cases detected masses by physical examination or self-exam. 10 cases showed chronic bellyache or dyspareunia. Course of disease were different, mass were poor activity, and treatment with antibiotics or TCM were invalid. Conclusion Patients who are kept one or two sides of adnexa uteri treated by hysterectomy because of benign disease should receive following-up to detect and treat pelvic masses early, preventing residual ovarian tumor.
[Key words] Hysterectomy; Pelvic mass;Ovarian tumor;Chronic bellyache
婦科的良性腫瘤通常通過(guò)子宮切除術(shù)治療,由于多種原因,子宮切除術(shù)后可并發(fā)盆腔包塊,部分患者還會(huì)出現(xiàn)腹痛疼等不適癥狀,影響患者的生活質(zhì)量[1]。本研究總結(jié)37例子宮切除術(shù)后盆腔包快的臨床資料,分析因良性疾病行子宮切除術(shù)后盆腔包塊形成的原因、臨床特征,探討臨床上的預(yù)防和治療的方法,現(xiàn)報(bào)道如下。
1?資料與方法
1.1?一般資料
2010年1月~2012年1月登封市人民醫(yī)院及中山醫(yī)院共收治因良性疾病行子宮切除術(shù)后盆腔包塊37例,其中發(fā)病距上次手術(shù)時(shí)間最短11個(gè)月,最長(zhǎng)20年。包裹性積液12例,另有9例為卵巢巧克力囊腫,11例卵巢黃素化囊腫,4例輸卵管積水,1例為卵巢漿液性囊腺癌。患者年齡41~67歲。查體發(fā)現(xiàn)包塊27例,因腹部脹痛不適就診發(fā)現(xiàn)包塊10例。上次手術(shù)情況:36例為全子宮切除,1例為次全子宮切除;單側(cè)附件切除4例,保留雙側(cè)附件33例;37例全為剖腹手術(shù)。
1.2?臨床表現(xiàn)
37例均經(jīng)B超證實(shí)囊性包塊直徑4.5~20.0 cm。婦科檢查觸及下腹部或陰道穹隆部觸及包塊。27例無(wú)任何癥狀,僅體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。10例有持續(xù)性下腹疼痛,或呈間歇性或周期性下腹疼痛,疼痛程度較輕,僅有下腹部不適,腰骶部酸脹,不影響日常生活;3例伴有性交痛。
1.3?治療方法
37例患者均行擇期二次手術(shù),行剖腹探查。
2?結(jié)果
37例患者均剖腹探查,其中1例卵巢漿液性囊腺癌患者盆腔無(wú)明顯粘連,余患者均粘連嚴(yán)重。37例中粘連分離后行雙側(cè)附件切除31例,一側(cè)附件切除4例,單純粘連分離1例。腫瘤減滅術(shù)1例。術(shù)后病理:包裹性積液12例,9例為卵巢巧克力囊腫,11例卵巢黃素化囊腫,4例輸卵管積水,1例為卵巢漿液性囊腺癌。
3?討論
3.1?子宮切除術(shù)后炎性包塊形成的原因
腹盆腔內(nèi)形成粘連的原因主要是纖溶酶原激活劑及其抑制劑的出現(xiàn)失衡。當(dāng)盆腔腹膜、器官漿膜因損傷、缺血或感染導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)時(shí),炎性細(xì)胞趨化到炎癥部位,產(chǎn)生組織因子、前列腺素、黏附因子、花生四烯酸等,導(dǎo)致血管高通透性,形成富含纖維蛋白的滲出液。同時(shí)這些炎性細(xì)胞募集更多的成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞至炎癥部位。正常情況下,纖維蛋白溶酶可溶解異常沉著的纖維蛋白,使損傷愈合,但不形成粘連。當(dāng)局部組織存在缺血、損傷時(shí),巨噬細(xì)胞和間皮細(xì)胞合成纖溶酶激活抑制劑增多,間接導(dǎo)致纖溶酶活性下降,降低纖維蛋白沉積物去除的能力。當(dāng)纖維蛋白的沉積超過(guò)巨噬細(xì)胞的清除能力,彈性蛋白和膠原蛋白沉積于纖維粘連蛋白聚糖網(wǎng)架中,便形成粘連。炎性包塊的形成與組織缺血、漿膜損傷、感染、異物有關(guān),手術(shù)損傷或出現(xiàn)炎癥后,組織粘連和長(zhǎng)期增生機(jī)化形成瘤樣改變,即包裹性囊腫。在炎癥的早期,以變質(zhì)和滲出為主,后期以增生為主,滲出的纖維蛋白機(jī)化、粘連包裹輸卵管及卵巢,輸卵管及卵巢周期性排液則形成囊腫。
3.2?殘留卵巢綜合征
子宮切除時(shí)保留一側(cè)或者兩側(cè)卵巢的患者,有些術(shù)后出現(xiàn)盆腔包塊,性交痛、盆腔疼痛等癥狀,稱為殘留卵巢綜合征。殘留卵巢綜合征的發(fā)生可能與子宮切除后手術(shù)或者術(shù)后感染引起的廣泛盆腔粘連有關(guān),粘連包裹卵巢,卵泡無(wú)法破裂,囊液無(wú)法排出而積聚在卵巢內(nèi),導(dǎo)致逐漸增大的膨脹性腫塊[2-3]。炎癥及手術(shù)影響腹膜對(duì)卵巢分泌液體的吸收功能,從而形成的囊性腫塊。腫塊增大后壓迫周圍組織,導(dǎo)致慢性盆腔痛。卵巢功能受到抑制或者類固醇激素的作用,可使炎性介質(zhì)的活動(dòng)發(fā)生改變,從而導(dǎo)致疼痛。部分患者在子宮切除術(shù)前,可能已經(jīng)存在子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢功能失調(diào),術(shù)后也可出現(xiàn)卵巢囊腫,導(dǎo)致下腹疼痛。
3.3?子宮切除術(shù)后盆腔包塊的預(yù)防
(1)初次手術(shù)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,避免不必要的子宮切除。(2)手術(shù)前準(zhǔn)備要充分,伴有陰道炎的患者,要及時(shí)治療,糾正貧血。術(shù)前行陰道沖洗,減少術(shù)后感染的發(fā)生。長(zhǎng)期陰道出血、貧血的患者,容易并發(fā)陰道感染、貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力低,容易術(shù)后發(fā)生盆腔感染,術(shù)前要充分準(zhǔn)備。(3)手術(shù)時(shí)的處理。開(kāi)腹前洗凈手套上滑石粉。術(shù)中精細(xì)操作,盡量減少出血,注意止血,減少纖維蛋白的過(guò)多沉積。術(shù)中附件、韌帶殘端大小要適中,殘端過(guò)小容易造成縫線脫落,過(guò)大則組織壞死、吸收,更容易形成局部粘連。術(shù)后可腹腔內(nèi)置右旋糖酐、防粘連制劑預(yù)防粘連。有條件時(shí)還可放置固體防粘連屏障。(4)盆腔腹膜的縫合。盆腔腹膜可間斷或者連續(xù)縫合,但需將創(chuàng)面縫合至腹膜以外。最好將同側(cè)圓韌帶及卵巢血管荷包縫合,減少粘連發(fā)生。預(yù)防殘留卵巢綜合征。(5)手術(shù)后應(yīng)該鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),可減少粘連的發(fā)生。術(shù)后要補(bǔ)充足夠的水分及電解質(zhì),補(bǔ)足體內(nèi)所需,提高患者抵抗力。如發(fā)生感染,要及時(shí)控制。盆腔炎的患者可考慮給以盆腔理療、盆腔灌注治療、中藥外敷等以減少粘連發(fā)生。(6)內(nèi)異癥行子宮切除保留卵巢時(shí),術(shù)后應(yīng)給予藥物抑制卵巢功能。定期隨訪。(7)術(shù)后隨訪。子宮切除術(shù)后保留一側(cè)或雙側(cè)附件的患者,術(shù)后要定期隨訪,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊要及時(shí)治療。警惕卵巢癌、輸卵管癌的發(fā)生。(8)行全子宮切除術(shù)時(shí)如輸卵管有炎癥,可同時(shí)行輸卵管切除術(shù)。切除子宮同時(shí)切除輸卵管是必要的,提高手術(shù)技巧有效防止殘留卵巢綜合征的發(fā)生,不影響卵巢功能[4]。
3.4?二次手術(shù)
因二次手術(shù)患者多盆腔粘連嚴(yán)重,可根據(jù)患者情況及術(shù)者熟練程度決定剖腹探查或者腔鏡探查[5-6]。筆者所遇到子宮切除術(shù)后盆腔包塊患者初次手術(shù)均為開(kāi)腹,未見(jiàn)到陰式子宮切除術(shù)后或者LAVH術(shù)后盆腔包塊的發(fā)生。分析原因可能為:(1)盆腔粘連嚴(yán)重的一般不會(huì)選擇經(jīng)陰道子宮切除。(2)陰式手術(shù)無(wú)須開(kāi)腹,腹部無(wú)切口或者切口小,盆腔內(nèi)操作少,手術(shù)過(guò)程中腹腔和盆腔無(wú)須暴露在空氣中,術(shù)野污染機(jī)會(huì)少,且整個(gè)手術(shù)操作是緊貼子宮體,對(duì)腹腔內(nèi)干擾少,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快,盆腔粘連少。對(duì)盆腔包塊為單存性囊性者,有學(xué)者建議可行超聲引導(dǎo)下包塊穿刺抽液,抽液效果不佳者再手術(shù),但因穿刺有導(dǎo)致包塊破裂、腫瘤擴(kuò)散的可能受到爭(zhēng)議。
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(收稿日期:2012-08-20)