摘 要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系到全民健康和社會和諧，觀念轉(zhuǎn)變是改革成功的基礎(chǔ)，利益突破是改革成功的前提，職能轉(zhuǎn)變是改革成功的保證。堅決實施醫(yī)療機構(gòu)管辦分離、醫(yī)藥分家、調(diào)整財政投入政策、完善藥品定價機制、優(yōu)化藥品供應(yīng)體系、實施靈活的就業(yè)政策和國有醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)股份制管理及市場化運行等是改革成功的必由之路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生；體制改革；中國

中圖分類號：F120 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）09-0236-03

2011年第22期《求是》雜志，發(fā)表了李克強同志的重要文章《不斷深化醫(yī)改 推動建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制》，文中指出“中國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是深入貫徹落實科學發(fā)展觀的重大實踐行動，是維護十幾億人民健康福祉的重大民生工程，也是協(xié)調(diào)推進經(jīng)濟社會建設(shè)、擴大內(nèi)需的重大發(fā)展工程”，文章同時表達了中共中央和國務(wù)院進行改革的決心，也指出了改革進程中的難點和重點。當前的現(xiàn)實使我們必須承認，與十幾年前的國有企業(yè)體制改革改制相比較，中國開展的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不僅起步晚，而且改革遇到的阻力特別大，改革的實際效果也與廣大消費者的期望差距較大。改革的困難和阻力在哪里呢？綜合分析各方面的信息，我覺得根本的阻力和癥結(jié)還是利益突破的問題。因此，改革成功的根本出路就是要堅決突破狹隘的團體利益、系統(tǒng)利益和小集體利益。而利益的突破必須以實施革命性的對策來實現(xiàn)。根據(jù)多年的工作經(jīng)驗和調(diào)查研究，我認為實施以下對策能推動中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得成功。

一、改革現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)體制

現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)體制沿承幾十年的歷史，已經(jīng)與當前國情極不相適應(yīng)，必須全面改革。

1.改革管理體制?，F(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大部分是由各級衛(wèi)生行政主管部門管理，幾十年來，“裁判員”與“運動員”的雙重角色使得各級衛(wèi)生行政主管部門已經(jīng)分不清自己的職責與義務(wù)，有些部門為了自己的既得利益，采取各種辦法、使出各種招數(shù)、提出各種理由阻擾、拖延醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，這是當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革裹足不前的主要原因。因此，必須實施管、辦分離的措施，通過法律法規(guī)將衛(wèi)生行政主管部門的職責固定在行政管理與執(zhí)法的范圍，公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)通過審計和清產(chǎn)核資后全部移交給同級國有資產(chǎn)管理部門管理，今后的公立醫(yī)院人事任命與資產(chǎn)運行可參照國有控股股份制企業(yè)執(zhí)行。

2.改革醫(yī)療服務(wù)定價體制。住院病人在醫(yī)院發(fā)生的門診費、住院費、手術(shù)費、治療費等也使得許多重病、大病患者難以承擔，有些病人家庭甚至出現(xiàn)因病致窮、返貧。雖然醫(yī)療保險和大病保險附加可以解決部分人的困難，但是對于農(nóng)村基層的家庭還是負擔過重，因此，要通過改革醫(yī)療服務(wù)定價機制，在確保醫(yī)療機構(gòu)保有微利的基礎(chǔ)上，科學合理制定醫(yī)院各種醫(yī)療項目收費水平，如：國家公共財政投入添置、購買的固定資產(chǎn)和大型醫(yī)療設(shè)備就要剔除固定資產(chǎn)折舊費，應(yīng)該只收取運行管理維護費，這樣可以有效減輕患者住院費、診療費負擔。

3.改革醫(yī)務(wù)人員分配體制?，F(xiàn)在的醫(yī)生開藥拿取藥品銷售提成已成為業(yè)內(nèi)的慣例，是公開的秘密，已經(jīng)有許多的醫(yī)生為此受到查處，但是所涉及的面如此廣闊，不可能所有的人全部受到查處。醫(yī)生拿取藥品提成的現(xiàn)象，究其原因還是職業(yè)道德和分配機制兩個方面，許多醫(yī)生有技術(shù)、有經(jīng)驗，但是當前的管理體制不允許他們通過兼職、兼教和提供技術(shù)服務(wù)等方式多勞多得。因此，必須改革醫(yī)生職業(yè)管理辦法，一方面打破大鍋飯做法，國家允許醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生的水平、技術(shù)、能力、醫(yī)德自行確定醫(yī)生的工資收入，另一方面允許醫(yī)生在做好本職工作之外利用自己的特長開展兼職、兼教和有償技術(shù)服務(wù)，鼓勵多勞多得，只有這樣才能逐步消除醫(yī)生通過多開藥品獲取個人利益的不良行為。

4.改革醫(yī)務(wù)人員管理體制。醫(yī)院的水平與設(shè)施設(shè)備有關(guān)，但更與醫(yī)生的診治技術(shù)密切相關(guān)，國家在加大對縣以下基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的同時，要及時出臺配套政策，根據(jù)當前中國地區(qū)發(fā)展水平不均衡的現(xiàn)實，推行靈活的就業(yè)體制，鼓勵大學水平以上的醫(yī)務(wù)人員深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)任職，允許大醫(yī)院的專家、骨干醫(yī)生到社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)兼教兼職。只有這樣才能較快地提高基層醫(yī)療機構(gòu)的影響力和吸引力，使許多普病、輕病患者就近接受醫(yī)療，減輕患者的奔波勞累和費用負擔。

二、改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展思路

當前廣大人民群眾普遍感到不滿的就是看病就醫(yī)難、看病貴問題，造成這種現(xiàn)象的一個主要原因是醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)指導(dǎo)思想和財政投入政策存在偏差，因此要改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展思路。

1.要改革醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的指導(dǎo)思想。過去各級政府把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重點放在西醫(yī)治療模式上，造成了醫(yī)院爭相購置大型醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院診療的手段主要依靠西醫(yī)的醫(yī)療設(shè)備，因為這些設(shè)備的折舊與運行管理全部計入收費，使得老百姓看病費用越來越高。有時一個感冒發(fā)熱到大醫(yī)院診治，醫(yī)藥費少則上百元，多則上千元。在西醫(yī)治療模式下，醫(yī)院的診療費用很難有實質(zhì)性的下降，即使通過發(fā)展個體診所和私立醫(yī)療機構(gòu)來參與醫(yī)療服務(wù)的競爭，也只不過讓老百姓看病就醫(yī)有更多的選擇，相對分流一部分患者，并不能真正解決看病貴和難的問題。要解決看病貴和難的問題，政府應(yīng)該在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向、財政資金投向上作大的調(diào)整。一要大力發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，要加大對中醫(yī)人才的培養(yǎng)和中醫(yī)研究的扶持和投入。中醫(yī)是中華民族的寶貴財富，在民間仍然有很高的威望。但是從政府的重視和導(dǎo)向來看，對中醫(yī)的重視程度大大不如西醫(yī)。這一點從中醫(yī)專業(yè)招生與中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)?？梢燥@見。中醫(yī)的診療方式、治療理念，正逐漸為全世界醫(yī)學界所關(guān)注。大力發(fā)展中醫(yī)，樹立中醫(yī)的國術(shù)地位，把民間的中醫(yī)力量充分挖掘出來，真正地用中醫(yī)的方式方法去培養(yǎng)中醫(yī)人才，適當?shù)亟档臀麽t(yī)學院式教育和較量醫(yī)技水平的方法，構(gòu)建一個有利于中醫(yī)診療技術(shù)傳承、發(fā)展、壯大的大環(huán)境，讓中醫(yī)學在國內(nèi)擁有更高的地位，讓老百姓信中醫(yī)、看中醫(yī)、看病治病首選中醫(yī)。二要逐步擺脫西醫(yī)模式對中國醫(yī)療技術(shù)的絕對控制。西醫(yī)模式其實是一種技術(shù)強權(quán)、文化強權(quán)，更是一種經(jīng)濟強權(quán)。因為政府習慣用西醫(yī)模式來發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，老百姓習慣看西醫(yī)、用西藥，而西醫(yī)需要引進西方國家的治療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備和藥品，這些都是西方發(fā)達國家牢牢抓在手中的知識產(chǎn)權(quán)。我們發(fā)展西醫(yī)，本來就基礎(chǔ)差、起步晚，花再大的力氣，也很難超越西方國家。而一味地發(fā)展西醫(yī)，只會讓中醫(yī)逐漸為國人所忘卻，最后導(dǎo)致中醫(yī)無法傳承，難以為繼。中醫(yī)診斷，靠的是望聞問切，不像西醫(yī)，依靠儀器、設(shè)備診斷，僅此一項，就可以大大減少患者的診療費用。

2.要在財政投入政策上改革。過去各級財政把對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)資金重點放在了大中城市的醫(yī)療機構(gòu)上，造成了縣以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)很難得到國家的資金支持或者得到的支持很少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施設(shè)備水平得不到提高，就醫(yī)就業(yè)環(huán)境得不到改善，專業(yè)技術(shù)人才不愿意留在待遇較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，最終的結(jié)果就是廣大農(nóng)村基層的人們只要有點病痛就奔向大中型城市的醫(yī)院，其中大部分人的病是不需要大型醫(yī)院就診的，這也是大中型城市的大醫(yī)院人滿為患的根本原因。因此，國家要及時調(diào)整財政資金投入方向，要出臺具體的投資指導(dǎo)原則，明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)資金要有60%以上投向縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)和基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，在制定基層公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃時實行中西醫(yī)并重，優(yōu)先發(fā)展中醫(yī)的政策導(dǎo)向，盡快提高公立基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，國家財政主管與審計部門要定期檢查考核各級政府的衛(wèi)生事業(yè)資金的流向和扶持中醫(yī)發(fā)展專項資金落實情況。

3.改革醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)運行體制，堅持公立和民營兩條腿走路。一是對公立醫(yī)療機構(gòu)清產(chǎn)核資并移交給國有資產(chǎn)管理部門管理，還要制定相關(guān)政策，推行靈活的國有資產(chǎn)管理方式，逐步實行股份制管理，適當開放醫(yī)療機構(gòu)投資渠道，鼓勵骨干醫(yī)生和社會資本參股國有醫(yī)院的資產(chǎn)運行，推廣董事會管理模式，這樣既可以留住專家級人才和穩(wěn)定醫(yī)療技術(shù)隊伍，又可以增加醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展資金。二是要大膽開放和鼓勵社會資本開辦民營醫(yī)療機構(gòu)，國家要制定具體的管理辦法并向民營醫(yī)療機構(gòu)提供國民待遇，營造公平競爭的良好社會環(huán)境。

三、改革藥品供應(yīng)和定價機制

雖然隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)達，藥品供應(yīng)已經(jīng)沒有太大困難，但仔細研究發(fā)現(xiàn)，一些價格低廉且療效很好的藥品不見了，醫(yī)院開的處方用藥在藥品零售市場買不到，或者同品種的藥品出現(xiàn)了幾十上百個品規(guī)等等，究其原因主要是藥品供應(yīng)體系和藥品定價機制存在嚴重問題，因此要改革藥品供應(yīng)和定價機制。

1.改革藥品供應(yīng)體制，革除以藥養(yǎng)醫(yī)陋習。通過比較，目前各大醫(yī)院的同廠家、同品種、同劑型、同規(guī)格藥品的價格比市場上藥店的零售價格一般要高出50%~100%，部分稀缺品種差價達到500%~1 000%。雖然各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品大部分是通過集中招標采購購入，但是醫(yī)院藥品售價由醫(yī)院自己管理，醫(yī)院為了獲取部分經(jīng)費達到以藥養(yǎng)醫(yī)的目的，藥品購進后由醫(yī)院下達銷量指標給各科室醫(yī)生，醫(yī)生為了完成任務(wù)通常都是超量超標開藥，與此同時，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了保護自身利益，有些品種只供應(yīng)醫(yī)院。因此，要通過改革，堅決實施醫(yī)、藥分家，革除以藥養(yǎng)醫(yī)陋習。醫(yī)院的藥房面要向社會公開競標經(jīng)營，醫(yī)、藥分家后，既可以減輕醫(yī)院的工作負擔和相關(guān)人員管理經(jīng)費，也可以通過面向社會經(jīng)營，使廣大患者有權(quán)利按照醫(yī)生的處方自己選擇購藥，從而真正減輕患者的藥費負擔。

2.改革藥品定價機制。中國絕大多數(shù)藥品的定價權(quán)是國家發(fā)改委和省級物價局，當前最大的問題是藥品的出廠價與批發(fā)價、零售價定價機制不健全。物價部門很難掌握工廠的實際成本，物價部門基本上是按工廠報價進行審批的，藥品的批發(fā)、零售價格也是藥廠或者其地區(qū)代理商向發(fā)改委和各省、市物價局申報。從湖南省發(fā)生的蘆筍片事件可以看到，工廠出廠的蘆筍片價格只有15.5元/盒，而消費者在醫(yī)院購買的價格達到了驚人的213元/盒，據(jù)內(nèi)部人士透露，其中的差價部分約30%落入了醫(yī)生的口袋，約30%進入醫(yī)院賬戶，約20%是經(jīng)銷商所得，約20%是國家稅收。同時現(xiàn)在還有兩個極端現(xiàn)象：一方面是大部分藥廠因成本上升已經(jīng)出現(xiàn)虧損，另一方面廣大病患還是覺得藥費太高。因此，為了進一步減輕患者藥費負擔，也為了確保藥廠有正常盈利，我們必須通過改革藥品定價機制來消除藥價虛高。具體辦法就是物價部門要會同藥監(jiān)、審計部門核算藥廠的成本后確定相對真實合理的藥品出廠價格，同時國家要采用價格最大值固定法，通過立法明確規(guī)定藥品的批發(fā)價不得高于其出廠價的1.2~1.3倍，最終零售價不得超過其出廠價的1.5~1.6倍，這樣既壓縮了中間環(huán)節(jié)不合理溢價，也降低了患者的藥費負擔，也可以確保藥廠正常生產(chǎn)生存。此外，為了有效抑制中間環(huán)節(jié)的不合理差價，政府部門也應(yīng)當加大信息公開透明度，把所有審批的藥品價格信息掛網(wǎng)公開，讓全社會參與監(jiān)督，讓老百姓明明白白消費。

總之，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系到全民健康和社會和諧，觀念轉(zhuǎn)變是改革成功的基礎(chǔ)，利益突破是改革成功的關(guān)鍵，職能轉(zhuǎn)變是改革成功的保證。從根本上解決看病難、看病貴的問題并且實現(xiàn)全民醫(yī)保，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的取得成功的標志。堅決實施管辦分離、醫(yī)藥分家、調(diào)整財政投入政策、完善藥品定價機制、優(yōu)化藥品供應(yīng)體系、實施靈活的就業(yè)政策和國有醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)股份制管理及市場化運行等措施是改革成功的必由之路。

參考文獻：

[1] 李克強.不斷深化醫(yī)改推動建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J].求是，2011，(22).

[責任編輯 王玉妹]