甘艷瓊，陳朝霞，石 琪，張 娟

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充 637000)

獨(dú)生子女政策實(shí)施的30多年間，中國各地區(qū)剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢[1-2]。部分女性考慮到以后不會再生育，同時對自然分娩感到恐懼、沒有信心等原因，轉(zhuǎn)而將剖宮產(chǎn)視為一種方便、無痛的分娩方式，致使孕婦要求的剖宮產(chǎn)率不斷升高[3]。為優(yōu)化人口發(fā)展戰(zhàn)略，我國于2016年1月1日在全國范圍內(nèi)實(shí)施“全面二孩”政策。在新的生育政策促使下，相當(dāng)一部分高齡瘢痕子宮婦女考慮生育二孩，致使高危妊娠人數(shù)增加、輔助生育技術(shù)廣泛應(yīng)用、胎盤植入性疾病的發(fā)生率不斷升高[4-5]，這無疑給產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、超聲科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)及新的難題[6]。本研究通過回顧性分析二孩政策實(shí)施后川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科患者構(gòu)成比、剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，為醫(yī)療資源的配置及合理分配提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

2014年1月至2017年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院并分娩的患者，所有研究對象均知情同意參與本研究。

1.2方法

查閱病例資料，收集孕婦的基本信息、分娩方式及剖宮產(chǎn)指征。

1.3剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征包括①胎兒窘迫;②前置胎盤及前置血管;③瘢痕子宮:剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史;④胎位異常;⑤產(chǎn)程異常;⑥產(chǎn)道異常;⑦頭盆不稱:含陰道試產(chǎn)前后診斷的頭盆不稱;⑧雙胎或多胎妊娠;⑨臍帶脫垂或臍帶先露;⑩胎盤早剝;妊娠期并發(fā)癥，包括妊娠期高血壓疾病、子癇前期、子癇、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、羊水過少、胎兒生長受限等;妊娠合并內(nèi)外科疾病;巨大兒，估計(jì)胎兒出生體重>4 000g者；社會因素，包括孕婦要求、高齡產(chǎn)婦、臍帶繞頸等;引產(chǎn)失敗[7-8]。

1.4評價指標(biāo)

剖宮產(chǎn)率=剖宮產(chǎn)例數(shù)/分娩總數(shù)×100%；剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比=某一剖宮產(chǎn)指征/剖宮產(chǎn)例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

2014年1月至2017年12月共收治7 081例產(chǎn)婦，其中順產(chǎn)2 022例，剖宮產(chǎn)5 059例。早產(chǎn)834例，高齡產(chǎn)婦1 082例，經(jīng)產(chǎn)婦1 309例，晚期流產(chǎn)和畸形引產(chǎn)409例，采取輔助生殖技術(shù)受孕243例,2014年至2017年，剖宮產(chǎn)率、順產(chǎn)率、早產(chǎn)率、高齡產(chǎn)婦比例、經(jīng)產(chǎn)婦比例及輔助生殖比例均明顯升高，順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)費(fèi)用呈逐年上升趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。2017年的剖宮產(chǎn)率與2014年、2015年、2016年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.06、4.00、2.24，均P<0.05)；2017年的順產(chǎn)費(fèi)用及剖宮產(chǎn)費(fèi)用與2015年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD-t值分別為12.18、19.13，均P<0.05)。

表1 2014年至2017年分娩患者一般情況Table 1 Comparison of general information of the partuients from 2014 to

注：晚期流產(chǎn)中包含畸形引產(chǎn)。

2.2剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比

2014年至2017年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成及各指征比例如表2所示。二孩政策后社會因素剖宮產(chǎn)比例下降最為顯著，2016年、2017年社會因素剖宮產(chǎn)率分別與2014年及2015年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2016年與2014年、2015年比較：χ2值分別為73.34、32.23，均P<0.05；2017年與2014年、2015年比較：χ2值分別為71.22、28.43，均P<0.05)；妊娠期并發(fā)癥及瘢痕子宮的比例升高，2016年、2017年妊娠期并發(fā)癥比例分別與2014年及2015年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2016年與2014年、2015年比較：χ2值分別為88.65、41.06，均P<0.05；2017年與2014年、2015年比較：χ2值分別為98.37、47.03，均P<0.05)；2016年、2017年瘢痕子宮的比例分別與2014年及2015年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2016年與2014年、2015年比較：χ2值分別為46.27、17.59；2017年與2014年、2015年比較：χ2值分別為60.31、25.90，均P<0.05)；各年份胎位異常、胎兒窘迫、妊娠合并癥、臍帶脫垂、骨盆異常的比例有波動，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 2014至2017年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比[n(%)]Table 2 Comparison of constituent ratios of indications of cesarean delivery from 2014 to 2017[n(%)]

注：*Fisher精確概率法。并發(fā)癥指妊娠期并發(fā)癥；合并癥指妊娠合并內(nèi)外科疾病；前置胎盤中包含前置血管；臍帶脫垂中包含臍帶先露；瘢痕子宮包含了剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮及肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮。

3討論

我院系川東北地區(qū)高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診中心，常年收治本市區(qū)及周邊地區(qū)高危妊娠孕婦。全面二孩政策后，我院面臨前所未有的挑戰(zhàn)，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮、妊娠期并發(fā)癥病例數(shù)明顯增多，致使我院剖宮產(chǎn)率居高不下。

3.1剖宮產(chǎn)率逐年增加原因分析

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7,9]報(bào)道，全面二孩政策后剖宮產(chǎn)率逐漸下降。肖喜榮等[7]報(bào)道，剖宮產(chǎn)率從2013年的45.20%下降到2016年的38.30%，社會因素剖宮產(chǎn)下降最為顯著，貢獻(xiàn)比為144.20%，其次為產(chǎn)程異常，貢獻(xiàn)比為27.70%；而剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)增加最為明顯。而本研究中剖宮產(chǎn)率在2015年小幅度下降后又逐年增加，2017年的剖宮產(chǎn)率與之前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與湯太清[10]報(bào)道一致。分析原因主要有以下幾方面：二孩政策后孕婦分娩年齡逐漸增加，高齡產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦比例逐年增加，一部分高齡產(chǎn)婦仍然選擇剖宮產(chǎn)分娩；前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥比例逐年增加，致使妊娠期并發(fā)癥構(gòu)成的剖宮產(chǎn)指征比例從2014年的11.12%增加到2017年的27.19%，同時瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的比例上升，從2014年的15.65%上升到2017年的28.77%。因?yàn)閼?yīng)對妊娠期并發(fā)癥的引產(chǎn)及瘢痕子宮孕婦陰道分娩的條件和設(shè)施設(shè)備要求高，而我院基礎(chǔ)設(shè)施陳舊，達(dá)不到緊急剖宮產(chǎn)的要求，故而使得妊娠期并發(fā)癥的引產(chǎn)及瘢痕子宮孕婦陰道分娩未能成功開展，使得剖宮產(chǎn)率居高不下。面對生育的高峰及高危妊娠病例數(shù)的不斷增多，改進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施的同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，才能有望降低我院及川東北地區(qū)的剖宮產(chǎn)率。

3.2剖宮產(chǎn)指征的變化

獨(dú)生子女政策實(shí)施期間，孕婦要求的社會因素剖宮產(chǎn)比例較高。據(jù)2009年朱麗萍等的研究報(bào)道，社會因素剖宮產(chǎn)比例占到了上海市全部剖宮產(chǎn)的34.90%。在本研究中，2014年的社會因素剖宮產(chǎn)發(fā)生率為19.98%，構(gòu)成了所有剖宮產(chǎn)指征的1/5，到2017年成功降至8.75%，與肖喜榮等[7]研究相符，但仍處于較高水平，仍然需要繼續(xù)加強(qiáng)對社會因素剖宮產(chǎn)的控制；產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)比例亦逐年下降，可能與我院新產(chǎn)程的引入有關(guān)，與楊麗等[11]研究相符；巨大兒、引產(chǎn)失敗引起的剖宮產(chǎn)比例也下降明顯，與馮倩等[12]研究相符，分析原因考慮：過期妊娠及巨大兒是引產(chǎn)失敗的主要原因，二孩政策后雖然高危妊娠比例增加但及時干預(yù)，致使過期妊娠及巨大兒比例下降，同時大多有合并癥及并發(fā)癥者以剖宮產(chǎn)終止妊娠，使得引產(chǎn)病例數(shù)減少，因而引產(chǎn)失敗導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率隨之下降。2014年剖宮產(chǎn)指征前五位依次為社會因素、瘢痕子宮、妊娠期并發(fā)癥、引產(chǎn)失敗及妊娠合并內(nèi)外科疾病，而到2017年前五位剖宮產(chǎn)指征依次為瘢痕子宮、妊娠期并發(fā)癥、社會因素、前置胎盤及妊娠合并內(nèi)外科疾病，符合二孩政策后人群特征。

3.3經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重

本研究中2017年的順產(chǎn)費(fèi)用及剖宮產(chǎn)費(fèi)用與2015年比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加大了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，原因主要為妊娠合并癥及并發(fā)癥的增加，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加及住院時間延長。然而中國現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)制度是為適應(yīng)獨(dú)生子女政策的需要而設(shè)計(jì)的，全面二孩政策的實(shí)施可能對現(xiàn)行生育保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成挑戰(zhàn)[13]。因而急需制定相關(guān)的應(yīng)對措施，保障婦女健康。

本研究為回顧性單中心研究，有一定局限性，且剖宮產(chǎn)手術(shù)的判定及實(shí)施是由不同層次醫(yī)師執(zhí)行，故醫(yī)師的主觀因素對剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的影響不可避免。

綜上所述，積極控制社會因素剖宮產(chǎn)對降低剖宮產(chǎn)率起到至關(guān)重要的作用，在二孩政策新形勢下，妊娠合并癥、并發(fā)癥及瘢痕子宮的比例逐年增加，加強(qiáng)高危妊娠管理流程及剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)，合理分配醫(yī)療資源，將有助于降低剖宮產(chǎn)率。