劉茗敏，瞿曉燕，楊偉紅，江彩霞，李彩霞，程忠平

(1.同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200090；2.同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200072)

子宮腺肌病(adenomyosis)是育齡婦女常見(jiàn)的婦科慢性疾病，發(fā)病率為20.9%。臨床主要癥狀是痛經(jīng)、月經(jīng)量多，嚴(yán)重影響女性身心健康[1]。隨著子宮腺肌病患者年齡逐步年輕化，其保留子宮的意愿也越來(lái)越強(qiáng)烈。因此，各種各樣的保留子宮術(shù)式諸如子宮腺肌病部分切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合子宮腺肌病部分切除術(shù)等被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[2-3]，從隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)看，月經(jīng)過(guò)多的癥狀改善療效較好，但痛經(jīng)改善療效并不樂(lè)觀[2]。

2009年以來(lái)，在高清腹腔鏡技術(shù)的幫助下，我們團(tuán)隊(duì)對(duì)盆腔自主神經(jīng)分布進(jìn)行了精細(xì)的解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)可行性研究，創(chuàng)新設(shè)計(jì)了盆叢神經(jīng)子宮支阻斷。并將其與之前的子宮動(dòng)脈阻斷技術(shù)和腺肌病部分切除術(shù)聯(lián)合，應(yīng)用于子宮腺肌病并有保留子宮意愿的患者，在原有癥狀改善的基礎(chǔ)上，試圖進(jìn)一步提高患者術(shù)后痛經(jīng)緩解率?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2009年1月至2015年12月期間，上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院婦產(chǎn)科將符合條件的168例子宮腺肌病患者隨機(jī)(按入院順序1∶1交替分配)分為兩組，研究組84例：施行腹腔鏡盆叢神經(jīng)子宮支阻斷(LUBPPB)+子宮動(dòng)脈阻斷(UAO)+腺肌病部分病灶切除(PA)；對(duì)照組84例：施行腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷(LUAO)+PA。

本臨床研究已經(jīng)過(guò)同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉。經(jīng)程氏三角(子宮圓韌帶、髂外血管及骨盆漏斗韌帶圍成的三角區(qū))入路解剖子宮動(dòng)脈[2]，術(shù)中全程顯示輸尿管盆腔段，超聲刀沿髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和子宮動(dòng)脈走行下方解剖子宮深靜脈。然后在骶骨岬最凸起處提起盆腔腹膜，距離輸尿管下方2～3cm處可見(jiàn)來(lái)自T11～L2的腹下神經(jīng)與輸尿管平行向下，至骶主韌帶結(jié)合部與來(lái)自盆側(cè)壁的S2～4副交感神經(jīng)形成“X”交匯，形成下腹下神經(jīng)叢，即盆叢神經(jīng)，接著逐步分出膀胱支和子宮支，膀胱支于子宮深靜脈下方穿過(guò)主韌帶到達(dá)膀胱，子宮支經(jīng)骶主韌帶復(fù)合體到達(dá)宮頸。至此宮頸旁、骶韌帶、主韌帶結(jié)構(gòu)充分顯示，自上而下可以分成4個(gè)水平：level-1子宮動(dòng)脈，level-2輸尿管，level-3子宮深靜脈，level-4腹下神經(jīng)叢及所形成的X交叉，可見(jiàn)膀胱支、子宮支。此處的解剖結(jié)構(gòu)類(lèi)似復(fù)雜的立交橋，我們將此解剖結(jié)構(gòu)稱(chēng)為程氏交叉(見(jiàn)圖1)。最后，用雙極電凝分別阻斷子宮動(dòng)脈和盆叢神經(jīng)子宮支。觀察子宮全貌，選擇腺肌癥病灶嚴(yán)重、突出的部位做切除術(shù)，具體手術(shù)方法見(jiàn)文獻(xiàn)[2]。

注：A為手術(shù)圖片，B為解剖示意圖。①髂內(nèi)動(dòng)脈前干；②子宮動(dòng)脈；③子宮深靜脈；④輸尿管；⑤下腹下叢神經(jīng)；⑥盆叢神經(jīng)；⑦盆叢神經(jīng)子宮支；⑧盆叢神經(jīng)膀胱支；⑨子宮。

圖1宮頸旁骶主韌帶結(jié)構(gòu)

Fig.1Precisedissectionintheparacervix

1.3圍手術(shù)期質(zhì)量評(píng)估

主要評(píng)估術(shù)中出血，手術(shù)前后血紅蛋白變化、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)中大血管、膀胱、輸尿管、腸管損傷等主要并發(fā)癥。

1.4隨訪(fǎng)

術(shù)后12、24、36個(gè)月隨訪(fǎng)記錄患者的臨床癥狀和體征變化、孕育情況，以及排尿和排便情況，進(jìn)行臨床療效評(píng)估。術(shù)前表示為T(mén)0，術(shù)后12個(gè)月表示為T(mén)1，術(shù)后24個(gè)月表示為T(mén)2，術(shù)后36個(gè)月表示為T(mén)3。

1.5療效評(píng)估內(nèi)容

①痛經(jīng)采用VAS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，術(shù)后療效評(píng)估：術(shù)后痛經(jīng)評(píng)分≥4分，稱(chēng)為痛經(jīng)復(fù)發(fā)或緩解不理想[2]。②月經(jīng)血量采用月經(jīng)失血圖測(cè)定評(píng)分[2]。③子宮體積根據(jù)陰道超聲測(cè)量徑線(xiàn)計(jì)算，子宮體積=0.52×(左右徑×前后徑×上下徑)[2]。彩超測(cè)定時(shí)間均為月經(jīng)干凈3～7天。④膀胱功能障礙主要根據(jù)患者主訴和彩超測(cè)得的殘余尿量結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，彩超測(cè)定時(shí)排除尿路感染現(xiàn)象[4]。⑤直腸功能障礙采用wexner的評(píng)分系統(tǒng)判斷患者便秘狀況[5]，總分為30分，最低0分，分值越高表明便秘的程度越嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1臨床資料

研究組84例施行LUBPPB+UAO+PA手術(shù)，10例病例不符合要求而被去除(1例子宮肉瘤，2例子宮內(nèi)膜不典型增生，3例子宮肌瘤，1例術(shù)前患者改變術(shù)式行子宮切除，3例在第三次隨訪(fǎng)中失訪(fǎng))，最終入組74例，術(shù)后病理結(jié)果均提示子宮腺肌??；對(duì)照組84例施行LUAO+PA手術(shù)，去除6例不符合要求的病例(1例交界性卵巢腫瘤，1例子宮內(nèi)膜不典型增生，2例子宮肌瘤，2例在第二次隨訪(fǎng)中失訪(fǎng))，最終入組78例，病理結(jié)果均提示子宮腺肌病。

2.2一般情況

研究組與對(duì)照組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、教育背景、月經(jīng)史、生育史、避孕史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局于2018年2月28日發(fā)布了2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。根據(jù)公報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2017年年末，我國(guó)60周歲及以上人口數(shù)為24090萬(wàn)人，占總?cè)丝诒戎貫?7.3%；值得關(guān)注的是，繼2014年末65周歲以上人口數(shù)突破10%之后，2017年末65周歲及以上人口數(shù)增加了1.4個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到15831萬(wàn)人。然而，根據(jù)國(guó)際慣例，國(guó)家或地區(qū)的人口處于老齡化社會(huì)的一個(gè)重要標(biāo)志是區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%。而我國(guó)則比上述數(shù)據(jù)分別高出了6.7和0.8個(gè)百分點(diǎn)，表明我國(guó)已全面進(jìn)入老齡化社會(huì)。

2.3圍手術(shù)期評(píng)估

研究組與對(duì)照組術(shù)前血紅蛋白(Hb)、術(shù)后Hb、術(shù)中出血量、術(shù)后平均體溫、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后排氣時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組術(shù)中沒(méi)有發(fā)生大血管、膀胱、輸尿管、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 研究組與對(duì)照組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics of the patients between the two

2.4臨床療效評(píng)估

2.4.1痛經(jīng)

兩組術(shù)前痛經(jīng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后12、24、36個(gè)月與術(shù)前比較痛經(jīng)均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)后12、24、36個(gè)月，研究組痛經(jīng)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表3、表4。術(shù)后36個(gè)月，研究組僅1例痛經(jīng)復(fù)發(fā)，但對(duì)照組出現(xiàn)11例患者痛經(jīng)VAS評(píng)分≥4分，目前在定期復(fù)查，藥物治療中。見(jiàn)表3、表4。

Table2Compaisonofperioperativeparameters

指標(biāo)研究組(n=74)對(duì)照組(n=78)t/P術(shù)前Hb(g/L)99.49±15.98100.42±15.840.36/0.72術(shù)后Hb(g/L)87.72±10.9890.83±10.281.88/0.07術(shù)中出血量(mL)290.41±66.73288.21±84.850.18/0.86術(shù)后平均體溫(℃)37.91±0.4137.90±0.330.27/0.79術(shù)后住院天數(shù)(d)5.86 ±1.295.82±1.000.24/0.81術(shù)后排氣時(shí)間(h)32.34±8.6330.56±8.441.28/0.20

2.4.2月經(jīng)量

兩組月經(jīng)量術(shù)后12、24、36個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。兩組組間術(shù)前和術(shù)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3、表4。

2.4.3子宮體積

兩組子宮體積術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12、24、36個(gè)月，兩組子宮體積組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后12、24、36個(gè)月分別與術(shù)前比較子宮體積均明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組腺肌病癥狀變化和術(shù)后并發(fā)癥組內(nèi)比較Table 3 Intra-group comparison of changes in adenomyosis symptoms and postoperative complications in each

表4 兩組腺肌病癥狀改變和術(shù)后并發(fā)癥組間比較Table 4 Comparison of changes in adenomyosis symptoms and postoperative complications between the two

2.4.4尿儲(chǔ)留

兩組彩超檢測(cè)前均無(wú)尿頻、尿急癥狀，尿常規(guī)檢查無(wú)異常。彩超評(píng)估殘余尿，兩組術(shù)前與術(shù)后，以及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3、表4。術(shù)后2個(gè)月有2例患者出現(xiàn)急迫性尿失禁癥狀，1例出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀，檢查患者當(dāng)時(shí)的手術(shù)情況，發(fā)現(xiàn)這3例患者術(shù)中盆腔炎癥嚴(yán)重，予以皮硝外敷和生物理療后，3個(gè)月后癥狀緩解。

2.4.5便秘

研究組與對(duì)照組術(shù)前均無(wú)便秘患者，術(shù)前與術(shù)后便秘評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，組間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3、表4。

2.4.6其他

對(duì)照組1例患者因術(shù)后36個(gè)月彩超檢查提示子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。隨訪(fǎng)期間研究組6例、對(duì)照組5例患者意外妊娠，因無(wú)生育要求行早期負(fù)壓吸宮術(shù)。

3討論

3.1腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷等聯(lián)合手術(shù)治療子宮腺肌病的合理性和有效性

繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮腺肌病患者最常見(jiàn)的主訴，也是患者最難以忍受的癥狀。子宮腺肌病的痛經(jīng)與神經(jīng)傳導(dǎo)異常有關(guān)，也與致痛物質(zhì)及神經(jīng)因子增多有關(guān)[6-7]。既往治療此病施行子宮動(dòng)脈阻斷和子宮腺肌瘤部分切除術(shù)，有研究顯示這種方法對(duì)子宮腺肌病病灶的縮小，月經(jīng)量的減少有一定的療效，但對(duì)痛經(jīng)的改善卻不是最理想，有3例患者最終因重度痛經(jīng)無(wú)法忍受行子宮切除[2]。

本研究中研究組施行了盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動(dòng)脈支阻斷和子宮腺肌瘤部分切除術(shù)，對(duì)照組施行子宮動(dòng)脈阻斷和子宮腺肌瘤部分切除術(shù)。在子宮體積的變化和月經(jīng)量減少方面，兩組比較雖無(wú)顯著差異，但各組組內(nèi)比較顯示，術(shù)后12、24、36個(gè)月與術(shù)前比較均有顯著差異(均P<0.01)。子宮腺肌病病灶部分切除的目的是一方面標(biāo)本可以得到病理學(xué)證實(shí)，另一方面通過(guò)縮小子宮腺肌病病灶體積，減少月經(jīng)量，同時(shí)腺肌病的部分切除通過(guò)減少異位內(nèi)膜，減少其致痛物質(zhì)和神經(jīng)因子等分泌，也進(jìn)一步減輕了腺肌癥的痛經(jīng)癥狀，這在陸雅萍等[8]人的文章中得到了證實(shí)。子宮動(dòng)脈阻斷的目的是減少手術(shù)中的出血量，也使子宮內(nèi)殘留和散在的腺肌病灶進(jìn)一步萎縮，兩者聯(lián)合進(jìn)一步促使子宮腺肌病病灶縮小，改善痛經(jīng)[2]。值得說(shuō)明的是：本次研究，對(duì)于研究組，我們采用盆叢神經(jīng)子宮支阻滯的目的是希望通過(guò)阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)通路來(lái)進(jìn)一步改善痛經(jīng)。結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、36個(gè)月隨訪(fǎng)，研究組痛經(jīng)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。尤其是術(shù)后36個(gè)月隨訪(fǎng)，研究組僅1例痛經(jīng)復(fù)發(fā)，但對(duì)照組出現(xiàn)11例患者痛經(jīng)VAS評(píng)分≥4分。

3.2盆叢神經(jīng)子宮支阻斷與骶前神經(jīng)切除/宮骶韌帶切除治療子宮腺肌病痛經(jīng)的比較

骶前神經(jīng)切除是一種通過(guò)阻斷傳導(dǎo)子宮痛覺(jué)神經(jīng)來(lái)改善痛經(jīng)的古老手術(shù)方式，該類(lèi)手術(shù)痛經(jīng)緩解率可以達(dá)到73%～80%。主要并發(fā)癥有：血管破裂、輸尿管損傷及膀胱直腸功能障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道，這種術(shù)式術(shù)后便秘的發(fā)生達(dá)到了70%[9]。而宮骶韌帶切除痛經(jīng)緩解率普遍低于骶前神經(jīng)切除[10]。我們認(rèn)真分析了相關(guān)盆叢神經(jīng)阻滯的文獻(xiàn)[10-12]。上腹下叢發(fā)出左、右腹下神經(jīng)行至第3骶椎高度，與同側(cè)的盆內(nèi)臟神經(jīng)(由第2～4骶神經(jīng)前支中的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維組成)和骶交感干的節(jié)后纖維共同組成左、右腹下神經(jīng)叢，又稱(chēng)盆叢(腹下神經(jīng)下叢)。盆叢穿過(guò)輸尿管下部，沿髂內(nèi)動(dòng)脈分支走行，到達(dá)兩側(cè)宮骶韌帶外側(cè)面，延伸至主韌帶，即我們平時(shí)講的子宮支(宮骶神經(jīng))、膀胱支、直腸支。Christopher等[11]通過(guò)尸檢顯示主韌帶由上方血管部和下方神經(jīng)部構(gòu)成；陳春林[12]通過(guò)免疫組化法，生物體視學(xué)方法對(duì)主韌帶精細(xì)顯微結(jié)構(gòu)進(jìn)行定性及定量研究，發(fā)現(xiàn)主韌帶中富含神經(jīng)組織，推測(cè)宮骶前神經(jīng)由外向內(nèi)走行于主韌帶下半部的底部。而目前臨床所施行的宮骶韌帶切除手術(shù)只是簡(jiǎn)單的將宮骶韌帶切斷或電凝，往往可能存在對(duì)宮骶神經(jīng)阻斷不全或漏阻，療效欠佳。宮骶韌帶的切除如果遇到盆腔粘連，手術(shù)難度也加大，而且失去了骶韌帶的支撐，還可能存在子宮脫垂的風(fēng)險(xiǎn)[13]。而我們的盆叢神經(jīng)子宮支阻斷，不受盆腔粘連的限制，同時(shí)神經(jīng)阻斷是在子宮支和膀胱支分叉的部分進(jìn)行，子宮支的阻斷更完全。手術(shù)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)緩解率達(dá)到了98.7%。由于盆叢子宮支的阻斷，避開(kāi)了子宮支和直腸支，術(shù)后的隨訪(fǎng)結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，在便秘和膀胱殘余尿方面，兩組術(shù)后隨訪(fǎng)與術(shù)前比較無(wú)差異，并發(fā)癥方面避免了骶前神經(jīng)阻滯的缺陷。

3.3腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷彌補(bǔ)了子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合腺肌病部分切除術(shù)的不足

我們的研究還存在一些不足，本次研究雖然只是針對(duì)一些無(wú)生育要求的患者，但從本次研究隨訪(fǎng)資料看，兩組各有幾例(研究組6名，對(duì)照組5名)患者術(shù)后妊娠無(wú)生育要求，進(jìn)行了早期負(fù)壓吸宮術(shù)。但盆叢神經(jīng)子宮支阻滯和子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后是否可以足月妊娠，目前沒(méi)有相關(guān)的資料。同時(shí)子宮腺肌病部分切除術(shù)后的子宮體疤痕愈合情況未知，能否耐受妊娠的考驗(yàn)，在條件許可的情況下，我們將會(huì)進(jìn)行類(lèi)似的相關(guān)研究。

綜上所述，我們認(rèn)為：腹腔鏡下阻斷盆叢神經(jīng)子宮支+子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合腺肌病病灶部分切除術(shù)對(duì)治療子宮腺肌病具有較好的療效，值得推廣。