于 敏，平智廣，張水平，尹幽蕾，潘小民，徐 蕾

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)院，陜西 西安 710049；2.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，河南 鄭州 450001；3.西安市婦幼保健院，陜西 西安 710002)

出生缺陷是指胚胎由于染色體畸變、基因突變等遺傳因素或者物理、化學(xué)、生物等環(huán)境因素，以及二者的交互作用所引起的先天性異常，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)性異常、功能性異常、代謝性異常等[1-2]。

西安市從2003年度開始進(jìn)行出生缺陷的監(jiān)測工作，了解西安市出生缺陷的發(fā)生情況、分布特征及影響出生缺陷發(fā)生的有關(guān)因素，從而有效預(yù)防和減少出生缺陷和殘疾的發(fā)生，提高人口素質(zhì)。2003年西安市出生缺陷以神經(jīng)管缺陷為最多，其次為多指(趾)、先天性腦積水、唇裂合并腭裂、單純唇裂、先天性心臟病[3]。2015年出生缺陷順位發(fā)生了變化，常見出生缺陷順位依次是先天性心臟病、多指(趾)、先天性腦積水、唇裂合并腭裂、單純唇裂、神經(jīng)管缺陷。

本研究為了解西安市2003至2015年6種常見出生缺陷類型的地域分布特征，評價出生缺陷區(qū)域性干預(yù)措施的效果，為進(jìn)一步完善出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)和降低出生缺陷發(fā)生率提供信息。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2003至2015年期間在西安市各級開設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出生的孕28周至生后7天的所有圍產(chǎn)兒作為監(jiān)測對象，收集其相關(guān)資料。大于28周的出生缺陷患兒需填報個案卡；出生7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)但不能確診者，跟蹤至確診時填報。

1.2監(jiān)測內(nèi)容與方法

按照《中國出生缺陷監(jiān)測方案》的要求，采用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測方案。監(jiān)測前及監(jiān)測過程中每年對監(jiān)測人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。所有監(jiān)測醫(yī)院對院內(nèi)每一例分娩的出生缺陷兒填寫“出生缺陷兒登記卡”，匯總填寫“圍產(chǎn)兒季報表”，表及卡的資料經(jīng)醫(yī)院審核后每季度上報1次。監(jiān)測內(nèi)容包括缺陷兒出生情況、出生缺陷診斷結(jié)果、母親一般情況、生育史、家族史等。國家出生缺陷發(fā)生率數(shù)據(jù)來源于中國出生缺陷防治報告[4]和中國出生缺陷監(jiān)測中心。

1.3質(zhì)量控制

各監(jiān)測醫(yī)院成立出生缺陷監(jiān)測專家組，負(fù)責(zé)本院出生缺陷病例的確認(rèn)及技術(shù)支持。對每一例畸形兒都要請專家組有關(guān)專家進(jìn)行確認(rèn)，以保證監(jiān)測質(zhì)量，避免誤診、漏診。市、縣各級分別成立出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測專家組，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)疑難雜癥的確認(rèn)和技術(shù)支持。參加監(jiān)測的各級人員都必須樹立質(zhì)量第一的觀點，從出生缺陷的診斷、資料和表卡的填寫、表卡的收集和整理、數(shù)據(jù)錄入到處理分析的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。市級婦幼保健院每半年進(jìn)行1次出生缺陷質(zhì)量控制檢查，區(qū)縣級婦幼保健院每季度進(jìn)行1次，檢查內(nèi)容包括漏報調(diào)查、診斷復(fù)核和監(jiān)測表(卡)的質(zhì)量檢查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。地域分布聚類分析采用系統(tǒng)聚類分析方法。

2結(jié)果

2.1總體出生缺陷發(fā)生率的情況

2003至2015年共監(jiān)測圍產(chǎn)兒1 236 937例，確診出生缺陷兒10 619例，見表1。

表1 西安市2003至2015年圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率Table 1 The incidence of perinatal birth defects in Xi’an city from 2003 to 2015

自從實行農(nóng)村婦女免費(fèi)住院分娩政策以來，西安市的住院分娩情況接近或基本達(dá)到100%。2003至2015年監(jiān)測圍產(chǎn)兒共計1 236 937例，其中出生缺陷兒10 619例，平均出生缺陷發(fā)生率為85.85/萬(69.96/萬～115.52/萬)，低于全國水平[4]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=103.299，P<0.01)。各年度的出生缺陷發(fā)生率總體呈上升趨勢，見圖1。

圖1西安市和全國圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率的比較

Fig.1 Comparison of the incidence of perinatal birth defects between Xi’an city and the whole country

2.2西安市常見6種出生缺陷類型聚類分析結(jié)果

采用系統(tǒng)聚類分析(hierarchical cluster analysis)將西安市13區(qū)縣2003至2015年各類畸形的累計發(fā)病率進(jìn)行聚類，見圖2。發(fā)現(xiàn)碑林區(qū)的先天性心臟病發(fā)病率最高，其中2010年、2012年、2013年、2014年、2015年比其它年份高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為20.45、35.11、146.84、91.95、75.46，均P<0.01)；藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷發(fā)病率最高，其中2003年、2004年、2007年高于其它年份，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為23.65、12.29、15.41，均P<0.01)，其他區(qū)縣的常見出生缺陷類型分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。碑林區(qū)先天性心臟病的發(fā)生率為8.414‰，高于全市平均水平0.687‰。藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，高于全市平均水平1.363‰，見表2。

表2 西安市13區(qū)縣6種常見出生缺陷發(fā)生情況(‰)Table 2 Occurrence of six common birth defects in 13 districts and counties of Xi’an city (‰)

圖22003至2015年西安市各區(qū)縣常見出生缺陷地區(qū)聚類分布樹圖

Fig.2 Cluster distribution tree of common birth defects in districts and counties of Xi’an from 2003 to 2015

按照出生缺陷類型進(jìn)行地域聚類：

2.2.1三分類地域聚類

組1：碑林區(qū)(見圖3紅色區(qū)域)，先天性心臟病發(fā)生率為8.414‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平0.687‰。

組2：藍(lán)田縣(見圖3黃色區(qū)域)，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平1.363‰。

組3：灞橋區(qū)、高陵縣、閻良區(qū)、戶縣、周至縣、新城區(qū)、雁塔區(qū)、長安區(qū)、臨潼區(qū)、未央?yún)^(qū)、蓮湖區(qū)為一類(見圖3藍(lán)色區(qū)域)，6種常見出生缺陷發(fā)生率在上述區(qū)縣沒有明顯的地域聚集特征。

圖3西安市各區(qū)縣常見出生缺陷三分類聚類地域圖

Fig.3 Cluster regional map of three types of common birth defects in districts and counties of Xi’an city

2.2.2四分類地域聚類

組1：碑林區(qū)(見圖4中紅色區(qū)域)，先天性心臟病發(fā)生率為8.414‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平0.687‰。

組2：藍(lán)田縣(見圖4中黃色區(qū)域)，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平1.363‰。

組3：灞橋區(qū)、高陵縣、閻良區(qū)(見圖4藍(lán)色區(qū)域)，各類畸形的發(fā)生率相比組4處于較高水平。

組4：戶縣、周至縣、新城區(qū)、雁塔區(qū)、長安區(qū)、臨潼區(qū)、未央?yún)^(qū)、蓮湖區(qū)為一類(見圖4藍(lán)紫色區(qū)域)，6種常見出生缺陷發(fā)生率在上述區(qū)縣沒有明顯的地域聚集特征。

2.2.3五分類地域聚類

組1：碑林區(qū)(見圖5紅色區(qū)域)，先天性心臟病發(fā)生率為8.414‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平0.687‰。

組2：藍(lán)田縣(見圖5黃色區(qū)域)，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，顯著高于其他區(qū)縣，高于全市平均水平1.363‰。

組3：灞橋區(qū)、高陵縣、閻良區(qū)(見圖5藍(lán)色區(qū)域)，各類畸形的發(fā)生率均處于較高水平。從圖2可見這三個區(qū)縣存在聚類，相對組4關(guān)聯(lián)較強(qiáng)。

組4：新城區(qū)、雁塔區(qū)、長安區(qū)、臨潼區(qū)、未央?yún)^(qū)、蓮湖區(qū)其余為一類，見圖2樹圖及圖5紫色區(qū)域。

組5：戶縣、周至縣(見圖5紫色區(qū)域)，各類畸形的發(fā)生率均處于較低水平。

圖4西安市各區(qū)縣常見出生缺陷四分類聚類地域圖

Fig.4 Cluster regional map of four types of common birth defects in districts and counties of Xi’an city

圖5 西安市各區(qū)縣常見出生缺陷五分類聚類地域圖

3討論

3.1出生缺陷發(fā)生率及總體地域分布特征

出生缺陷發(fā)生率、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率是評價一個國家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平和出生人口素質(zhì)的重要指標(biāo)。2003至2015年醫(yī)院監(jiān)測圍產(chǎn)兒共計1 236 937例，其中出生缺陷兒10 619例，平均出生缺陷發(fā)生率為85.85/萬(69.96/萬～115.52/萬)，低于全國水平(χ2=103.299，P<0.01)。各年度的出生缺陷發(fā)生率總體呈上升趨勢。從學(xué)術(shù)界目前的研究結(jié)論來看，出生缺陷存在地域性的分布特征，這種分布特征和性別差異、城鄉(xiāng)差異、季節(jié)差異及產(chǎn)婦年齡差異相互作用，多因素耦合，使得出生缺陷的評估和控制具有很大的復(fù)雜性。采用系統(tǒng)聚類分析將西安市13區(qū)縣2003至2015年各類畸形的累計發(fā)病率進(jìn)行聚類，發(fā)現(xiàn)碑林區(qū)先天性心臟病的發(fā)生率為8.414‰，高于全市平均水平0.687‰。藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷發(fā)生率為4.045‰，高于全市平均水平1.363‰，相關(guān)研究以前未見報道。目前的研究方法通常針對特定區(qū)域、特定時間范圍及特定年齡人群開展以人群為基礎(chǔ)的綜合性數(shù)據(jù)調(diào)查，通過大量數(shù)據(jù)的分析和研究，更好地了解出生缺陷的空間分布特征，有助于識別高危地區(qū)和高危人群，為進(jìn)一步研究和有針對性地進(jìn)行出生缺陷干預(yù)提供重要指導(dǎo)。

3.2碑林區(qū)先天性心臟病發(fā)生率

碑林區(qū)先天性心臟病的發(fā)生率為8.414‰，高于全市平均水平0.687‰。先天性心臟病的發(fā)病率具有城市高于農(nóng)村地區(qū)的特點，可能與病例確認(rèn)診斷水平有關(guān)，也可能與環(huán)境危險因素接觸機(jī)會多少有關(guān)。有國外研究發(fā)現(xiàn)，造成目前先天性心臟病發(fā)病率城鄉(xiāng)差異的原因可能與環(huán)境危險因素的接觸機(jī)會有關(guān)[5]。先天性心臟病的病因復(fù)雜，多種遺傳因素與環(huán)境誘發(fā)因素均致病[6-7]，因此目前需要進(jìn)一步加強(qiáng)并完善先天性心臟病監(jiān)測工作。孕婦計劃懷孕前六個月可進(jìn)行風(fēng)疹疫苗注射、控制血糖、避免使用致畸藥物如抗癲癇藥物、異維甲酸等，服用葉酸，避免感冒和發(fā)熱，避免暴露于有機(jī)溶劑，避免孕母肥胖和吸煙等[8-9]，但我國人群風(fēng)疹抗體檢測及疫苗接種率低，與出生缺陷預(yù)防措施有關(guān)的宣傳教育需要加強(qiáng)。

3.3藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷發(fā)生率

藍(lán)田縣神經(jīng)管缺陷率為4.045‰，高于全市平均水平1.363‰。神經(jīng)管缺陷是目前能夠采取措施有效預(yù)防的少數(shù)畸形之一[10-12]，西安市從2009年第四季度開始在全市范圍內(nèi)針對孕前和早孕期婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸。另有研究發(fā)現(xiàn)增補(bǔ)葉酸之前和葉酸干預(yù)之后神經(jīng)管缺陷發(fā)生率差異顯著(χ2=39.272,P<0.001)[13]。西安市藍(lán)田縣的神經(jīng)管缺陷發(fā)生率明顯高于其他區(qū)縣，可能由于藍(lán)田縣地理位置山區(qū)較多，或葉酸補(bǔ)充的健康教育工作仍有不完善之處，因此藍(lán)田縣后續(xù)的葉酸補(bǔ)充和孕期營養(yǎng)教育工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

出生缺陷的病因和發(fā)展尚不清楚，但有足夠的資料表明，出生缺陷是由遺傳因素與環(huán)境因素交互作用的復(fù)雜性疾病。從遺傳性風(fēng)險、生活方式和環(huán)境暴露等方面均可能致病，通過地域分布的聚類分析有助于確定出生缺陷風(fēng)險較高的地理區(qū)域和特定人群，有助于探索出生缺陷的病因機(jī)制。