肖俊峰 暨 玲 蔡華杰 朱恒梁 鄭曉風(fēng) 蔣飛照

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腔鏡中心，溫州 325000）

胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）是起源于胃腸道起搏細胞的一種獨立的腫瘤，最終診斷有賴于病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)標(biāo)記CD117及CD34［1］，對化療及放療均不敏感，手術(shù)切除是最有效的治療手段。腹腔鏡下切除具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，但是對于腹腔鏡下胃后壁GST手術(shù)路徑的選擇存在很大爭議。2006年9月～2011年9月我院行腹腔鏡下網(wǎng)膜囊路徑手術(shù)切除8例胃后壁GST，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例。年齡30～74歲，平均52歲。3例以腹脹就診，胃鏡提示胃大彎黏膜下腫物；3例因上腹部痛就診，胃鏡提示胃小彎腫物；2例體檢腹部CT提示胃壁腫物，術(shù)前腹部增強CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。4例位于胃體后壁胃大彎，2例位于胃體后壁胃小彎，1例位于胃竇后壁，1例位于胃后壁靠近賁門。腫瘤最小2 cm×1.5 cm，最大8 cm×8 cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：一般情況能夠耐受手術(shù)，無腹腔鏡手術(shù)禁忌，＞5 cm的GST并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，只要做到術(shù)中無瘤原則即可［2］；無遠處轉(zhuǎn)移；病人知情同意。

1.2 方法

全身麻醉。頭高足低仰臥位，分腿位。術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手位于兩腿中間。氣腹壓力設(shè)定為12～14 mm Hg。常規(guī)于臍部置入10 mm trocar作為觀察孔，左右鎖骨中線平臍上2 cm分別置入5、12 mm trocar作為牽引孔，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入10 mm trocar為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm置入5 mm trocar用于牽引、暴露肝臟。切除方法根據(jù)腫瘤位置而定。①胃體后壁靠近胃大彎的腫瘤：充分游離胃底，打開胃結(jié)腸韌帶，充分離斷肝胃韌帶，將胃向右上方翻轉(zhuǎn)，提起腫瘤后用線形切割吻合器（Endo-GIA）在距腫瘤邊緣2 cm處將腫瘤完整切除，靠近胃竇及賁門的GST手術(shù)切緣保證R0即可［3］。切除腫瘤用標(biāo)本袋從右鎖骨中線處troar取出；對于較大的腫瘤，可在標(biāo)本袋中剪碎取出，如不行可適當(dāng)延長切口，但要謹防術(shù)中標(biāo)本袋的破裂。②胃體后壁靠近胃小彎的腫瘤：離斷部分肝胃韌帶，將胃向后向下翻轉(zhuǎn)，然后使用線形切割吻合器（Endo-GIA）在距腫瘤邊緣2 cm處將腫瘤完整切除。③胃竇或賁門處腫瘤：局部切除可引起術(shù)后胃入口及出口狹窄，分別行腹腔鏡下遠端或近端胃大部切除術(shù)［4］。

2 結(jié)果

6例均成功行腹腔鏡下網(wǎng)膜囊路徑局部楔形切除術(shù)，1例行近端胃大部分切除+胃－食管吻合，1例行遠端胃大部分切除+畢Ⅰ式吻合。手術(shù)時間30～90 min，平均60 min；術(shù)中出血量20～80 ml，平均50 ml。術(shù)后2～6 d，平均4 d進食流質(zhì)。住院時間3～7 d，平均5 d。術(shù)后病理：全部為GST，5例低度惡性，2例中度惡性，1例高度惡性；8例CD117全部為陽性；胃周淋巴清均未見轉(zhuǎn)移，切緣均陰性。3例中～高度惡性給予伊馬替尼1年的治療。8例隨訪3～62個月，平均32.5月，無復(fù)發(fā)、吻合口狹窄，見表1。

表1 8例GST手術(shù)前后情況

3 討論

近年來，腹腔鏡下行GST楔形切除廣泛開展，胃后壁GST由于其特殊位置，往往腔鏡下暴露較困難。李際輝等［5］提出切開胃前壁，擠出腫塊，行腫塊切除，這樣方便腹腔鏡下操作，簡化步驟，但是這種方法會不會導(dǎo)致腫瘤播散，污染腹腔，目前存在很大爭議。因此，有必要對于胃后壁GST的腹腔鏡手術(shù)路徑進行研究，并制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

腹腔鏡下網(wǎng)膜囊路徑切除是根據(jù)腫瘤的位置離斷相應(yīng)胃的韌帶（肝胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶、胃膈韌帶、胃胰韌帶），充分顯露胃后壁，把腫瘤暴露在視野中，行腫瘤局部切除，切緣至少距腫瘤3 cm，對于距賁門或胃竇較近且較大的腫瘤，也應(yīng)顯露胃后壁，暴露腫瘤在視野中。雖然這些位置的腫瘤需要行近端或遠端胃大部分切除，不需要考慮是切開胃前壁擠出腫瘤切除，還是網(wǎng)膜囊路徑切除，但是這些位置可能向后侵犯鄰近組織，有必要充分顯露胃后壁，了解是否侵犯鄰近組織，減少切除的不徹底。腹腔鏡網(wǎng)膜囊路徑切除對于減少術(shù)中腫瘤播散有重要的作用，本組6例均游離胃后壁，充分暴露胃后壁，行胃后壁間質(zhì)瘤切除術(shù)，1例行近端胃大部分切除+胃－食管吻合，1例行遠端胃大部分切除+畢Ⅰ式吻合，術(shù)后隨訪3～62個月均無復(fù)發(fā)。

切開胃前壁，提拉出腫瘤，行胃后壁GST切除的爭議主要在以下幾點：①GST本身組織較脆，包膜較薄，擠壓易導(dǎo)致腫瘤破裂及播散，而腫瘤播散也被認為是惡性程度分級的獨立因素，最終會引起腫瘤復(fù)發(fā)，導(dǎo)致生存率下降［6］。②當(dāng)腫瘤＞5 cm時，會造成抓持或鉗夾困難，導(dǎo)致增加鉗夾的力量，進而會引起腫瘤破裂和腹腔內(nèi)種植的風(fēng)險［7］。③GST早期往往沒有臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時往往腫瘤已較大，有的已向胰腺及脾臟侵犯，如果單純擠出切除，極有可能漏掉向周圍組織侵犯的腫瘤組織［8］。④腹腔鏡下切開和縫合胃壁，手術(shù)創(chuàng)傷和技術(shù)難度增加，不僅會延長手術(shù)時間，并且存在引起腫瘤播散和腹腔污染的潛在危險，還存在胃液污染腹腔的可能［9］。⑤由于腹腔鏡手術(shù)缺乏手的“觸覺反饋”，對術(shù)者要求較高，應(yīng)當(dāng)有熟練的并且對GST的特征有深入了解的外科醫(yī)師來完成腹腔鏡下GST切除術(shù)，否則有可能導(dǎo)致腫瘤播散污染腹腔，而對于切開胃前壁，提拉切除胃后壁GST的技術(shù)要求更高，增加污染腹腔的概率［10］。⑥根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于呈啞鈴狀生長的胃后壁GST，只切除突入胃腔的腫瘤，可能還有部分殘留在肌層，導(dǎo)致切除不完整，甚至廣泛轉(zhuǎn)移。從網(wǎng)膜囊路徑行GST切除能防止術(shù)中因腫瘤擠壓、提拉導(dǎo)致的腫瘤術(shù)中播散，繼而污染腹腔，最終導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，影響生存率，故對于胃后壁GST應(yīng)離斷相關(guān)胃的韌帶，充分顯露腫瘤，行腫瘤完整切除，對減少腫瘤復(fù)發(fā)以及提高生存率有重要意義。本組全部充分顯露胃后壁，行腫瘤完整切除。如果距離胃竇或賁門很近，為避免術(shù)后胃入口或出口狹窄，須行近端或遠端胃大部切除術(shù)。如果距離較近且腫瘤較大，根據(jù)腫瘤根治原則，為保證3 cm的切緣距離，必須行胃大部切除術(shù)，如果腫瘤侵及鄰近臟器，可行多器官的整塊切除。

對于胃后壁GST，為減少醫(yī)源性腫瘤播散、污染腹腔，應(yīng)當(dāng)充分暴露胃后壁，進行胃大彎和胃小彎側(cè)的充分游離后，依靠術(shù)前美藍定位，一般術(shù)前4 h在胃鏡室病灶處注射美藍。美藍量不要太多，距手術(shù)時間不要超過4 h，否則會造成美藍彌散而不能精確定位，術(shù)中根據(jù)美藍顯示的位置行手術(shù)切除，對于美藍定位差的可行術(shù)中胃鏡定位。術(shù)中及術(shù)后遵循以下幾點，對減少術(shù)中腫瘤播散、減少復(fù)發(fā)以及改善預(yù)后有重要意義：①手術(shù)操作輕柔，嚴(yán)格避免直接抓持腫瘤，如需抓持，可選擇周邊健康胃壁組織；②包括腫瘤包膜在內(nèi)完整切除；③保證切緣陰性；④標(biāo)本存放及取出過程無污染，用標(biāo)本袋存放及取出標(biāo)本，術(shù)畢沖洗腹腔及戳孔，避免切口污染及腹腔種植［11］；⑤術(shù)后根據(jù)病理分級給予伊馬替尼輔助治療并定期復(fù)查全腹部CT。

手術(shù)完整切除腫瘤可達到根治的目的，但對于中～高度惡性的患者，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能，故對于KIT基因陽性的患者應(yīng)每天400 mg伊馬替尼，療程1年。本組3例均是KIT基因陽性，術(shù)后給予輔助治療，按2008年Joensuu提出的分級標(biāo)準(zhǔn)：不能完整切除或有轉(zhuǎn)移的KIT基因陽性患者，一線治療應(yīng)當(dāng)是每天400 mg伊馬替尼，外顯子9突變的每天800 mg。手術(shù)雖然已經(jīng)完整切除，但術(shù)后的復(fù)查仍是必須的，每3個月一次腹部CT作為治療后的評估，對于中～高度惡性的病人前3年每4個月一次腹部CT，第4～5年每6個月一次，第6年開始每年一次。低度復(fù)發(fā)的病人每6個月一次已經(jīng)足夠，對于極低復(fù)發(fā)的病人，沒有要求常規(guī)CT復(fù)查［12］。本組8例按以上要求復(fù)查全腹部CT，均未見復(fù)發(fā)。

1 Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：a consensus approach.Human Pathology，2002，5（33）：459－465.

2 王 港，付 衛(wèi)，王德臣，等.腹腔鏡與開腹胃問質(zhì)瘤楔形切除的臨床對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（2）：126－129.

3 中國CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2011 版）.中華胃腸外科雜志，2012，15（3）：301－305.

4 El-Hanafy E，El-Hemaly M，Hamdy E，et al.Surgical management of gastric gastrointestinal stromal tumor：a single center experience.Saudi JGastroenterol，2011，17（3）：189－193.

5 李際輝，方國恩，鄭成竹，等.胃間質(zhì)瘤的腹腔鏡手術(shù).中華胃腸外科志，2003，6（4）：274.

6 Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hum Pathol，2008，39（10）：1411－1419.

7 徐雪良.胃間質(zhì)瘤的腹腔鏡切除術(shù).中華普外科雜志，2010，25（1）：66.

8 師英強，杜春燕，周 燁，等.胃腸間質(zhì)瘤聯(lián)合臟器切除22例療效分析.中國實用外科雜志，2008，28（4）：274.

9 Fernández JA，Sánchez-Cánovas ME，Parrilla P.Controversies in the surgical treatment of primary gastrointestinal stromal tumours（GIST）.Cir Esp，2010，88（2）：69－80.

10 Kakeji Y，Nakanoko T，Yoshida R，et al.Laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors in the stomach.Surg Today，2011，11：11－15.

11 Palanivelu C，Rangarajan M，Parthasarathi R，et al.Laparoscopic resection for benign tumors of the stomach.JSLS，2007，11（1）：81－86.

12 Ploner F，Zacherl J，Wrba F，et al.Gastrointestinal stromal tumors：recommendations on diagnosis，therapy and follow-up care in Austria.Wien Klin Wochenschr，2009，121：780－790.