周永德 范 婷 丁 劍 趙 鷹 史成梅

（清華大學玉泉醫(yī)院麻醉科，北京 100049）

腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystectomy，LC）后切口疼痛雖不及開腹手術(shù)嚴重，但有些患者術(shù)后肩背部存在輕中度疼痛，疼痛程度和持續(xù)時間常超過切口本身的疼痛，嚴重影響患者術(shù)后恢復(fù)［1］。帕瑞昔布鈉為新型的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，主要通過抑制環(huán)氧化酶－2（COX-2）活性進而抑制前列腺素合成，減少炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生，同時還具有激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，可作為傳統(tǒng)阿片類藥的替代藥用于術(shù)后急性疼痛的短期治療，具有高效、安全的鎮(zhèn)痛作用［2］。本研究在LC術(shù)前靜脈應(yīng)用帕瑞昔布鈉，氣腹結(jié)束前膈下噴灑羅哌卡因，旨在探討一種較簡單易行的LC術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)患者知情同意。選擇我院普通外科2012年1～8月?lián)衿贚C 60例，男33例，女27例。年齡22～65歲，體重52～86 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。按照患者實施手術(shù)的順序進行編號，根據(jù)隨機數(shù)字表分為2組：對照組和帕瑞昔布鈉聯(lián)合羅哌卡因組（簡稱聯(lián)合組），每組各30例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

病例選擇標準：術(shù)前24 h未使用阿片類藥物和非甾體類鎮(zhèn)痛藥，既往無心、肝、腎功能障礙，消化性潰瘍，慢性疼痛史或藥物和酒精濫用史。

表1 2組患者一般情況的比較（n=30，±s）

表1 2組患者一般情況的比較（n=30，±s）

組別 年齡（歲）性別男 女 體重指數(shù) 麻醉時間（min） 手術(shù)時間（min）對照組45.2±8.3 16 14 23.4±5.7 64.6±7.8 41.4±8.5聯(lián)合組 43.6±10.3 17 13 22.8±7.2 66.2±8.3 43.2±7.5 t（χ2）值 t=0.663 χ2=0.067 t=0.358 t=－0.769 t =－0.870 P值0.510 0.795 0.722 0.445 0.388

1.2 方法

手術(shù)由同一組醫(yī)生完成?；颊呷胧议_放靜脈通路后，給予東莨菪堿0.3 mg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg靜脈誘導(dǎo)氣管插管，插管后機控呼吸。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉狀態(tài)。聯(lián)合組在手術(shù)開始前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，并于氣腹結(jié)束前，向膈下噴灑0.2％羅哌卡因10 ml，縫合腹壁切口前，向每個切口局部注入相同局麻藥液5 ml。對照組給予同等劑量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束時靜脈給予歐貝8 mg，停止所有麻醉藥物。送患者入麻醉恢復(fù)室，待自主呼吸恢復(fù)，吞咽反射恢復(fù)，呼吸空氣10 min脈搏氧飽和度＞95％，清醒后拔除氣管導(dǎo)管，完全清醒后送回病房。CO2氣腹壓力設(shè)定為13 mm Hg。

1.3 觀察指標

①采用疼痛的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），固定一名麻醉醫(yī)師（不參與麻醉及手術(shù)過程，對用藥情況不知曉）對術(shù)后 2、4、8、12、24 h 各時間點的鎮(zhèn)痛效果進行評分。VAS采用0～10分評分法，0分為完全無痛，10分為難以忍受的劇痛。②記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥總量和藥物不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、頭痛、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0軟件包行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。2組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

與對照組相比，術(shù)后 2、4、8、12、24 h，帕瑞昔布聯(lián)合羅哌卡因組VAS評分明顯低于對照組（表2）。術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥需求對照組28例（93.3％），聯(lián)合組 4例（13.3％），2組有顯著性差異（χ2=38.571，P=0.000）。

表2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分比較（n=30，±s）

表2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分比較（n=30，±s）

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組7.1±1.1 6.3±0.7 5.2±0.6 3.5±0.5 1.7±0.5聯(lián)合組 2.8±0.3 2.8±0.4 2.4±0.7 1.7±0.3 1.4±0.5 t值20.657 23.778 16.634 16.908 2.324 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.024

2.2 不良反應(yīng)

對照組術(shù)后10例（33.3％）發(fā)生惡心嘔吐，聯(lián)合組4例（13.3％），2組比較無顯著性差異（χ2=3.354，P=0.067）。2 組患者均無頭暈、頭痛、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且均未出現(xiàn)麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

與開腹膽囊切除術(shù)相比，LC具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點，雖然術(shù)后切口疼痛不明顯，但術(shù)后肩背部疼痛較為顯著，表現(xiàn)為肩背部酸痛不適，且定位不明確［1］。本研究對照組28例術(shù)后存在肩部酸痛、膈下、腹部脹痛，術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥需求比例高達93.3％（28/30），說明患者對鎮(zhèn)痛的需求很大。

多數(shù)研究認為對非切口引起的疼痛機制是使用CO2氣腹后腹膜的急性擴張，腹膜小血管撕裂，神經(jīng)牽拉創(chuàng)傷，發(fā)生腹膜炎癥引起。腹腔鏡術(shù)后內(nèi)臟疼痛可能是多種因素共同作用，單一的鎮(zhèn)痛方法難以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛是臨床用于術(shù)后急性疼痛控制廣為提倡的方法，通過聯(lián)合使用不同鎮(zhèn)痛藥，利用藥物間的相加或者協(xié)同作用，達到滿意的鎮(zhèn)痛效果并減少單一用藥的不良反應(yīng)［3］。本研究結(jié)果顯示：與對照組相比，術(shù)后 2、4、8、12、24 h 聯(lián)合組VAS疼痛評分明顯降低，與Chundrigar等［4］研究結(jié)果相似。

帕瑞昔布作為全球第1個注射用COX-2抑制劑，鎮(zhèn)痛療效好，同時具有抑制痛覺超敏的獨特優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示使用帕瑞昔布鈉可起到有效的鎮(zhèn)痛，且無明顯不良反應(yīng)，其作用機制可能與下列2個因素有關(guān)：①在手術(shù)切皮前給予小劑量帕瑞昔布鈉，對患者產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用，從而延長鎮(zhèn)痛時間［5］；②術(shù)前預(yù)先使用帕瑞昔布鈉可有效減少術(shù)后患者炎性因子及應(yīng)激激素的生成，防止或減輕外周和中樞神經(jīng)的敏感化，改善患者術(shù)后疼痛狀態(tài)［6］?？紤]到腹腔鏡手術(shù)后患者具有下床運動早、恢復(fù)快的特點，本研究采用的鎮(zhèn)痛方法是在開放靜脈通路后給予帕瑞昔布鈉，起到超前鎮(zhèn)痛的作用，并分別在氣腹結(jié)束前向膈下噴灑0.2％羅哌卡因，縫合腹壁切口前局部注射0.2％羅哌卡因，此法可顯著緩解術(shù)后內(nèi)臟痛，方法簡單，易于實施，而且費用低，值得臨床推廣使用。

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5 Akaraviputh T，Leelouhapong C，Lohsiriwat V，et al.Efficacy of perioperative parecoxib injection on postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy：A prospective，randomized study.World JGastroenterol，2009，28（16）：2005－2008.

6 王 琳，李 瑛，林學正.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后炎性因子及應(yīng)激激素的影響.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（7）：630－632.