陸深泉 劉 濤 李奕健

（廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院普外科，崇左 532200）

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到普外科醫(yī)師的關(guān)注，并在臨床廣泛使用。我院2005年6月～2009年6月對(duì)29例胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)（腔鏡組），并與同期33例傳統(tǒng)開腹手術(shù)（開腹組）進(jìn)行比較，旨在探討腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組均有突發(fā)中上腹部劇痛病史及明顯腹膜炎體征。腔鏡組穿孔時(shí)間3～31 h，中位時(shí)間10 h，X線片示膈下游離氣體24例。開腹組穿孔時(shí)間2～28 h，中位時(shí)間11 h，X線片示膈下游離氣體26例。2組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），有可比性，見表 l。

腔鏡組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況較好，能耐受人工氣腹；②穿孔時(shí)間不超過32 h，無休克；③潰瘍穿孔較小，直徑≤1.0 cm；④無合并幽門梗阻、出血，無癌變可能；⑤無上腹部手術(shù)史。開腹組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：生命征平穩(wěn)，無休克，無嚴(yán)重心、肺、腦等器官功能障礙。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)（最小值～最大值）”表示

組別 年齡（歲）性別男女穿孔時(shí)間（h）*穿孔部位胃十二指腸球部腔鏡組（n=29） 42.6±12.5 25 4 10（3～31）6 23開腹組（n=33） 43.2±10.7 27 6 11（2～28） 8 25 t（χ2，Z）值 t=－0.204 χ2=0.015 Z=－0.722 χ2=0.111 P值0.839 0.902 0.470 0.739

1.2 方法

腔鏡組：全麻。臍下穿刺建立氣腹（壓力13～15 mm Hg），置入腹腔鏡，作為觀察孔，左右鎖骨中線肋緣下2 cm置操作孔。探查腹腔，吸凈腹腔膿液、滲液和胃內(nèi)容物，以減少毒素的吸收；找到穿孔處，胃潰瘍穿孔常規(guī)術(shù)中活檢，以排除潰瘍惡變或胃癌穿孔。用可吸收線沿胃或十二指腸縱軸縫合1～3針，并用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處。聚維酮碘液徹底沖洗腹腔，沖洗時(shí)應(yīng)變換體位，以吸凈殘余膿液，避免術(shù)后腹腔殘余膿腫的發(fā)生。腹腔污染重者于溫氏孔放置引流管從右側(cè)操作孔引出體外。開腹組采用傳統(tǒng)術(shù)式。2組患者術(shù)后均行胃腸減壓、禁食、抗感染、制酸等治療。出院后均服用抗?jié)兗翱褂拈T螺旋桿菌藥物治療2個(gè)月，胃鏡隨訪觀察潰瘍愈合情況。

2 結(jié)果

腔鏡組中27例在腹腔鏡下成功修補(bǔ)，2例中轉(zhuǎn)開腹完成修補(bǔ)：1例為十二指腸球部后壁潰瘍穿孔，因縫合困難中轉(zhuǎn)開腹；1例由于十二指腸潰瘍穿孔＞1.0 cm，周圍水腫明顯，縫合困難中轉(zhuǎn)開腹。腔鏡組術(shù)后無并發(fā)癥。開腹組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例：2例腹腔殘余膿腫，經(jīng)加強(qiáng)抗感染后膿腫吸收；2例切口感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥、Ⅱ期縫合切口治愈；1例有陣發(fā)性腹痛，肛門停止排氣、排便，經(jīng)查體、腹部拍片等影像學(xué)檢查診斷為粘連性腸梗阻，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面，腔鏡組均優(yōu)于開腹組，見表2。術(shù)后2個(gè)月胃鏡檢查腔鏡組22例潰瘍愈合，5例為淺表潰瘍；開腹組27例潰瘍愈合，6例為淺表潰瘍，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.001，P=0.973）。

表2 2組手術(shù)情況比較（±s）

表2 2組手術(shù)情況比較（±s）

*Fisher’s檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用 腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（h）并發(fā)癥腔鏡組（n=27） 70.3±5.6 6.7±1.5 2（7.4％）27.8±8.5 0開腹組（n=33） 67.7±5.8 10.2±2.7 16（48.5％） 62.2±11.2 5（15.1％）t（χ2）值 t=1.754 t=－6.013 χ2=11.932 t =－13.152 P 值 0.085 0.000 0.001 0.000 0.043*

3 討論

隨著抗?jié)兯幬锏倪M(jìn)展，使胃十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)治療，原則上只需治療并發(fā)癥而不做胃大部分切除術(shù)，以單純穿孔修補(bǔ)為主［1］。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)開展已有20年，研究［2］表明該術(shù)式不僅技術(shù)上可行，而且較開腹手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也有一些研究［3］認(rèn)為該術(shù)式較開腹手術(shù)并無更多的好處。腹腔鏡手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡視野廣闊、清晰，可以比較徹底地吸凈腹腔內(nèi)積液，清洗腹腔，放置恰當(dāng)引流，盡快消除腹腔污染和炎癥，最大程度減少腹腔殘余感染的發(fā)生。本研究腔鏡組無一例發(fā)生腹腔殘余膿腫，開腹組雖然進(jìn)行了“徹底”的腹腔沖洗，但仍然有2例發(fā)生殘余膿腫。②對(duì)于臨床癥狀不典型、X線片未見膈下游離氣體、術(shù)前不能確診的病例，腹腔鏡既能明確診斷，又能行手術(shù)修補(bǔ)［4］，這是開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì)。因此，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于急腹癥被認(rèn)為是集診斷、探查、治療為一體的新的模式［5］。③手術(shù)切口小，患者術(shù)后痛苦輕，能早期下床活動(dòng)；術(shù)中對(duì)臟器干擾小，有利于腸功能恢復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)快。本研究腔鏡組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑的例數(shù)明顯少于開腹組，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較早，住院時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。腹腔鏡下進(jìn)行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)生理干擾小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，更符合現(xiàn)代外科手術(shù)的原則。

我們有如下體會(huì)：①穿孔修補(bǔ)一定要可靠。對(duì)直徑≤5 mm穿孔可全層縫合1針關(guān)閉，再用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處；對(duì)直徑＞5 mm穿孔、周邊組織水腫、較硬，估計(jì)不易愈合時(shí)，采用2～3針全層連同大網(wǎng)膜縫合結(jié)扎修補(bǔ)，但應(yīng)注意進(jìn)、出針部位盡可能超越潰瘍邊緣，至少距穿孔邊緣0.5 cm，以免打結(jié)時(shí)切割組織。②Arnaud等［6］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹約為15％，主要與潰瘍大小、性質(zhì)與位置有關(guān)，本研究腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹率為6.9％（2/29）。必須強(qiáng)調(diào)的是，為及時(shí)正確處理術(shù)中遇到的困難，確保手術(shù)的安全，減少并發(fā)癥和再手術(shù)率，果斷地中轉(zhuǎn)開腹是最佳選擇，而不要一味追求微創(chuàng)。③強(qiáng)調(diào)腹腔的徹底沖洗，適當(dāng)放置引流管并保持引流通暢。術(shù)后可用聚維酮碘液徹底沖洗腹腔，沖洗時(shí)應(yīng)變換體位，吸凈殘余膿液，以減少術(shù)后殘余膿腫的發(fā)生［7］。

由于H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑及抗幽門螺旋桿菌藥物（Hp）的應(yīng)用，胃十二指腸潰瘍的治療效果顯著。胃十二指腸潰瘍穿孔行單純修補(bǔ)只是解決急診問題，而潰瘍的愈合歸根到底要靠?jī)?nèi)科藥物治療［8］。胃或十二指腸潰瘍穿孔的患者常規(guī)行單純修補(bǔ)，術(shù)后再給予正規(guī)抗?jié)兗翱笻p藥物治療，可以提高潰瘍治愈率和減少潰瘍復(fù)發(fā)率［9，10］。本研究2組在術(shù)后正規(guī)抗?jié)冎委?個(gè)月后胃鏡檢查，腔鏡組和開腹組潰瘍愈合分別達(dá)到81.5％（22/27）和81.8％（27/33），無明顯差異（χ2=0.001，P=0.973），說明2組潰瘍愈合情況無差別。2組淺表潰瘍分別占 18.5％（5/27）和 18.2％（6/33），反映術(shù)后正規(guī)抗?jié)兯幬镏委煹谋匾院烷L(zhǎng)期性，認(rèn)為腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化抗?jié)兗翱笻p藥物治療，并胃鏡隨訪直至潰瘍愈合。

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