呂一帆 姚曉騰 荊國(guó)杰（通訊作者） 李王安 謝乙團(tuán) 林 才 劉克君 李毅毅曾春生

1）廣東醫(yī)學(xué)院 湛江 524000 2）廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000

關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)皮瓣的分離方法，目前臨床上應(yīng)用較多的是單層皮瓣法和雙層皮瓣法［1］。對(duì)于這兩種方法何種更節(jié)省時(shí)間，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度的對(duì)比研究目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。對(duì)2010－07—2012－07惠州市第一人民醫(yī)院43例行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)患者采用單層皮瓣法及雙層皮瓣法行開(kāi)顱術(shù)，對(duì)比兩種皮瓣分離方法在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)中所需要的時(shí)間、術(shù)后顳肌水腫程度、顳肌萎縮程度及面神經(jīng)額支損傷發(fā)生率的差異，客觀評(píng)價(jià)兩種方法的應(yīng)用效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料 43例患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)存在不同程度基底池受壓征象，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重型顱腦外傷患者，存在大面積腦挫裂傷或幕上大量的硬膜下、硬膜外血腫；（2）各種原因所致的彌漫性腦腫脹；（3）幕上大量腦出血，存在急性腦疝表現(xiàn)；（4）惡化型大腦半球大面積梗死，經(jīng)積極內(nèi)科治療后意識(shí)障礙仍進(jìn)行性惡化；（5）頭顱CT證實(shí)存在基底池受壓征象；（6）年齡16～80歲。符合以下排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT檢查或手術(shù)證實(shí)手術(shù)側(cè)顳肌明顯挫傷；（2）同一次診斷，在入院前接受過(guò)手術(shù)治療；（3）合并肝腎功能不全，甲狀腺功能低下或凝血功能障礙；（4）腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能障礙，生命體征不穩(wěn)定；（5）先天性顳肌發(fā)育不良；（6）手術(shù)同側(cè)面神經(jīng)麻痹；（7）術(shù)后傷口感染或傷口延期愈合。其中大腦挫裂傷17例，急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫4例，急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫3例；腦出血18例，其中包括蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦內(nèi)血腫6例；惡化型大腦半球大面積梗死1例。采取拋硬幣法，將43例患者隨機(jī)分為單層皮瓣組和雙層皮瓣組，其中單層皮瓣組20例，男15例，女5例；雙層皮瓣組23例，男17例，女6例。2組患者年齡最小20歲，最大73歲，平均（45.95±14.11）歲。

1.2 方法 單層皮瓣組在皮瓣分離過(guò)程中，不對(duì)顳肌做單獨(dú)分離，僅在開(kāi)顱時(shí)緊貼顱骨表面將顳肌連同皮瓣一起分離，形成顳肌－皮瓣復(fù)合體。雙層皮瓣組在皮瓣分離過(guò)程中，分別對(duì)皮瓣及顳肌進(jìn)行分離，形成單獨(dú)的皮瓣和顳肌瓣。其余手術(shù)步驟及方法相同，所有手術(shù)操作均以《神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)》為基本原則，由同一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成。分別收集2組患者術(shù)前、術(shù)后48h及術(shù)后3個(gè)月頭顱CT影像資料，應(yīng)用Advantage Workstation 4.3軟件系統(tǒng)對(duì)患者的顱腦CT薄層掃描圖像進(jìn)行顳肌三維重建，重建后測(cè)量顳肌體積，用術(shù)后48h手術(shù)側(cè)顳肌體積與術(shù)前手術(shù)側(cè)顳肌體積的差值代表術(shù)后顳肌腫脹程度的指標(biāo)，用術(shù)后3個(gè)月手術(shù)側(cè)顳肌體積與術(shù)前手術(shù)側(cè)顳肌體積的差值代表術(shù)后顳肌萎縮程度的指標(biāo)。觀察2組患者術(shù)中皮瓣分離所需時(shí)間、骨瓣成形所需時(shí)間、開(kāi)顱術(shù)總時(shí)間、去除骨瓣面積，術(shù)后顳肌腫脹程度、術(shù)后顳肌萎縮程度、術(shù)后面神經(jīng)額支損傷發(fā)生率等指標(biāo)。運(yùn)用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者均衡性檢驗(yàn) 2組患者年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前平均顳肌體積、術(shù)中去除骨瓣面積經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)后結(jié)果比較 單層皮瓣組皮瓣分離時(shí)間（25.30±3.39）min，較雙層皮瓣組的（31.22±3.61）min明顯縮短，術(shù)后晚期顳肌萎縮程度（6.81±1.61）cm3較雙層皮瓣組（8.59±2.06）cm3輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙層皮瓣組骨瓣成型時(shí)間（30.00±2.51）min較單層皮瓣組（41.22±3.61）min明顯縮短，開(kāi)顱術(shù)總時(shí)間（61.22±3.38）min，較雙層皮瓣組的（67.2±4.25）min明顯減少，術(shù)后早期顳肌水腫程度（7.87±1.79）cm3，明顯較單層皮瓣組（17.37±4.90）cm3輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

由于單層皮瓣組1例患者術(shù)后第14天死亡，該患者術(shù)后持續(xù)昏迷狀態(tài)，無(wú)法初步測(cè)定是否存在面神經(jīng)額支損傷。因而，我們做如下假設(shè)：（1）該患者存在面神經(jīng)額支損傷；（2）該患者無(wú)面神經(jīng)額支損傷。我們分別對(duì)上述兩種假設(shè)行統(tǒng)計(jì)分析，證實(shí)2組患者面神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表3、表4。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、顳肌并發(fā)癥比較

表3 2組患者術(shù)后面神經(jīng)額顳支損傷發(fā)生率比較

表4 2組患者術(shù)后面神經(jīng)額顳支損傷發(fā)生率的比較

3 討論

目前關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)皮瓣的分離方法，臨床上應(yīng)用較多的是單層皮瓣法和雙層皮瓣法。對(duì)于這兩種方法何種更節(jié)省時(shí)間，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度的對(duì)比研究目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本組前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，單層皮瓣法開(kāi)顱總時(shí)間較短，術(shù)后早期顳肌水腫程度較輕；雙層皮瓣法皮瓣分離時(shí)間較短，對(duì)顳肌直接損傷小，術(shù)后顳肌萎縮程度輕。2種方法在面神經(jīng)額顳支保護(hù)方面無(wú)明顯差異。

在臨床實(shí)踐過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，單層皮瓣組皮瓣分離時(shí)間較雙層皮瓣組短，主要原因可能是由于單層皮瓣較雙層皮瓣少了單獨(dú)對(duì)顳肌進(jìn)行分離的步驟。但單層皮瓣法在皮瓣分離過(guò)程中所形成的“顳?。ぐ陱?fù)合體”是以皮瓣基底作為整個(gè)“皮瓣復(fù)合體”的基底。在翻轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)，顳肌肌腹無(wú)法完全從術(shù)野中往術(shù)野以外牽拉，從而影響顴弓上緣顳窩的暴露，直接影響咬除顳骨及蝶骨嵴的步驟［2－3］，使得單層皮瓣組骨瓣成型時(shí)間明顯延長(zhǎng)。由于惡性顱內(nèi)高壓患者病情進(jìn)展迅速，搶救時(shí)要求減壓迅速且充分，采用雙層皮瓣分離法行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，開(kāi)顱術(shù)所需總時(shí)間較單層皮瓣分離法明顯縮短，具有一定的優(yōu)勢(shì)。但筆者認(rèn)為，在對(duì)急性硬膜外血腫和急性硬膜下血腫患者進(jìn)行手術(shù)搶救時(shí)，應(yīng)與其他類(lèi)型患者區(qū)分對(duì)待。對(duì)急性硬膜外血腫患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，可采用單層皮瓣法行皮瓣分離，在銑開(kāi)顱骨后，迅速清除血腫，盡早減壓，再進(jìn)行硬腦膜懸吊、咬除顳骨和蝶骨嵴外1／3部分等步驟。同樣在對(duì)急性硬膜下血腫患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，亦可采用單層皮瓣法。單層皮瓣法可為上述兩類(lèi)患者救治爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，尤其是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)急性腦疝臨床表現(xiàn)的上述兩類(lèi)患者，使用單層皮瓣法開(kāi)顱，臨床救治意義重大。

從本次研究結(jié)果看，2組患者術(shù)后早期手術(shù)側(cè)顳肌均存在不同程度的水腫，相比較而言，單層皮瓣組患者顳肌水腫程度較雙層皮瓣組患者嚴(yán)重。一般來(lái)說(shuō)，造成術(shù)后顳肌水腫可能的發(fā)生機(jī)制：術(shù)中損傷顳肌的回流靜脈，顳肌缺血－再灌注損傷和手術(shù)本身對(duì)顳肌所造成的損傷［4］。另外，手術(shù)對(duì)顳肌纖維牽拉、切割及激惹所造成的損傷也是術(shù)后顳肌水腫的主要原因之一［5］。由于單層皮瓣法在分離皮瓣時(shí)形成“顳?。ぐ陱?fù)合體”，行皮瓣翻轉(zhuǎn)時(shí)顳肌受牽拉形成較高的張力，顳肌血管受壓迫明顯，使得顳肌血液循環(huán)受影響較嚴(yán)重。因此，結(jié)合本研究結(jié)果筆者認(rèn)為，顳肌缺血－再灌注損傷可能是造成單層皮瓣組患者術(shù)后早期顳肌水腫較雙層皮瓣組患者嚴(yán)重的主要原因。故在手術(shù)過(guò)程中要求盡量避免損傷顳肌的回流靜脈，在翻轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)，應(yīng)注意在皮瓣的基底部外側(cè)墊以紗布團(tuán)，以保證皮瓣和顳肌有充分的血供及通暢的靜脈回流。此外，手術(shù)過(guò)程中，也應(yīng)注意盡量保護(hù)顳肌纖維的完整性。

研究表明，顳區(qū)開(kāi)顱術(shù)后顳肌萎縮的原因可能有以下幾種：（1）顳肌分離過(guò)程中操作不當(dāng)、皮瓣翻轉(zhuǎn)時(shí)過(guò)度牽拉對(duì)顳肌纖維造成直接損傷［6－7］；（2）損傷供應(yīng)顳肌的主要血管，造成顳肌局部缺血［8］；（3）間接或直接損傷支配顳肌的神經(jīng)，引起顳肌失神經(jīng)性萎縮［6］；（4）顳肌復(fù)位時(shí)沒(méi)有維持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩Γ?］。因此，術(shù)中盡量保護(hù)顳淺動(dòng)脈及其分支，保護(hù)顳肌深面的血管、神經(jīng)，術(shù)后肌肉原位復(fù)位并保持肌肉適度的張力是避免術(shù)后顳肌萎縮的有效方法。由于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)中去除骨瓣，顳肌失去正常解剖附著點(diǎn)，縫合顳肌時(shí)要求盡可能降低顳肌的張力，顳肌無(wú)法完全復(fù)位，同時(shí)也無(wú)法維持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩?，肌纖維長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的顳肌萎縮。因此，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后若條件允許，早期行顱骨成形術(shù)，盡可能使顳肌恢復(fù)原來(lái)的位置和維持適當(dāng)?shù)募∪鈴埩?duì)減輕顳肌萎縮程度將會(huì)有一定的幫助。本研究中雙層皮瓣組手術(shù)側(cè)顳肌萎縮程度較單層皮瓣組嚴(yán)重，可能是由于雙層皮瓣組在行皮瓣及顳肌分離時(shí)，對(duì)顳肌纖維的直接損傷較單層皮瓣組大所致。

目前對(duì)于面神經(jīng)額支在顳區(qū)的走行層次尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。以往研究認(rèn)為，面神經(jīng)額支走行于顳淺筋膜內(nèi)［10］，也有研究指出面神經(jīng)額支走行于顳淺筋膜底面與顳淺筋膜下疏松結(jié)締組織之間。但這些觀點(diǎn)均是基于對(duì)已固定的尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖研究所得出。最近Agarwal等［11］通過(guò)對(duì)新鮮冰凍尸體進(jìn)行解剖研究，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)額支在顴弓至顴弓上1.5～3 cm處走行于顳淺筋膜與顳深筋膜之間的無(wú)名筋膜內(nèi)，指出在顳深筋膜下層分離皮瓣，可降低面神經(jīng)額支損傷的發(fā)生率。理論上講，單層皮瓣分離法應(yīng)該是保護(hù)面神經(jīng)額支最安全的方法，缺點(diǎn)是由于將皮瓣及顳肌一起翻轉(zhuǎn)，顳肌的厚度限制了術(shù)野的暴露角度。雙層皮瓣法目前應(yīng)用最為廣泛的是“筋膜間皮瓣”法，由于該方法涉及直接在面神經(jīng)額支走行的層次間進(jìn)行分離皮瓣，存在一定神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究由于單層皮瓣組1例患者于術(shù)后14d再發(fā)出血，搶救無(wú)效死亡。在統(tǒng)計(jì)2組面神經(jīng)額顳支損傷發(fā)生率時(shí)，我們對(duì)該例死亡患者面神經(jīng)額支是否損傷做兩種假設(shè)，并分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，不管該例死亡患者是否存在面神經(jīng)額支損傷，2組患者面神經(jīng)額支損傷發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，通過(guò)對(duì)解剖的深入認(rèn)識(shí)及精細(xì)的手術(shù)操作，雙層皮瓣法亦可很好保護(hù)面神經(jīng)額支。

本組研究顯示兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，單層皮瓣組皮瓣分離時(shí)間較短，術(shù)后早期顳肌水腫程度較輕；雙層皮瓣組開(kāi)顱總時(shí)間明顯縮短，對(duì)顳肌直接損傷小，術(shù)后顳肌萎縮程度輕；2種方法在面神經(jīng)額支保護(hù)方面無(wú)明顯差異。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇使用。

［1］de Andrade Junior FC，de Andrade FC.Dysfunction of the temporalis muscle after pterional craniotomy for intracranial aneurysms.Comparative，prospective and randomized study of one flap versus two flaps dieresis［J］.Arq Neuropsiquiatr，1998，56（2）：200－205.

［2］Ragel BT，Paul Klimo，Jr.Wartime decompressive craniectomy：technique and lessons learned［J］.Neurosurg Focus，20010，28（5）：2－10.

［3］Quinn TM，Taylor JJ，Magarik JA.Decompressive craniectomy：technical note［J］.Acta Neurol Scand，2011，123：239－244.

［4］王樹(shù)楨，包志軍 .耳屏前切口術(shù)后顳肌腫脹的原因分析［J］.航空航天醫(yī)藥，2009，20（1）：47.

［5］尹紹雅，李增惠 .顳肌厚度CT測(cè)量及開(kāi)顱術(shù)后顳肌水腫［J］.中華臨床醫(yī)藥，2004，5（13）：17－18.

［6］Yasuda CL，Costa AL.Postcraniotomy temporalis muscle atrophy：a clinical，magnetic resonance imaging volumetry and electromyographic investigation［J］.J Orofac Pain，2010，24（4）：391－397.

［7］Spetzler RF，Lee KS.Reconstruction of the temporalis muscle for the pterional craniotomy.Technical note［J］.J Neurosurg，1990，73：636－637.

［8］Appell HJ，Gloser S，Duarte JAR，et al.Skeletal muscle damage during tourniquet－induced ischemia.The initial step towards atrophy after orthopaedic surgery［J］.Eur J Appl Physiol Occip Physiol，1993，67：342－347.

［9］Zager EL，Del Vecchio DA，Bartlett SP.Temporal muscle microfixation in pterional craniotomies.Technical note［J］.J Neurosurg，1993，79：946－947.

［10］Trussler，Andrew P，Stephan Phillip.The frontal branch of the facial nerve across the zygomatic arch：anatomical relevance of the High－SMAS Technique［J］.Plastic and Reconstructive Surgery，2010，125（4）：1 221－1 229.

［11］Agarwal，Cori A，MD.The course of the frontal branch of the facial nerve in relation to fascial planes：an anatomic study［J］.Plastic and Reconstructive Surgery，2010，125（2）：532－537.