朱青峰 邊世春 王 千 周志國(guó)

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）是腦血管的先天性非腫瘤性的發(fā)育異常，這種異常的腦血管結(jié)構(gòu)及腦血流改變可以導(dǎo)致顱內(nèi)出血及盜血，從而引起一系列神經(jīng)功能障礙［1－2］?；坠?jié)區(qū)腦AVM由于其特殊的解剖特點(diǎn)，常引起嚴(yán)重的臨床癥狀，傳統(tǒng)的顯微手術(shù)致殘率極高。我科2007－06－2012－05對(duì)6例基底節(jié)區(qū)腦AVM患者采用Onyx膠栓塞治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例；年齡9～28歲。就診原因：癲發(fā)作3例，一側(cè)肢體無力2例，一側(cè)肢體感覺異常3例，6例患者均有間斷頭痛發(fā)作。所有患者均經(jīng)過頭顱CT、MRI檢查和DSA檢查確診，畸形團(tuán)均位于基底節(jié)區(qū)?；螆F(tuán)按Drake標(biāo)準(zhǔn)分為小型（畸形團(tuán)＜2cm）1例，中型（畸形團(tuán)2～4cm）4例，大型（畸形團(tuán)＞4cm）1例；單支動(dòng)脈供血3例，多支供血?jiǎng)用}3例。

1.2 Onyx膠栓塞方法 全麻醉妥當(dāng)后，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置6F動(dòng)脈鞘，將6F的導(dǎo)引導(dǎo)管送往供血?jiǎng)用}主干入顱處，用Marathon漂浮微導(dǎo)管及配套的微導(dǎo)絲，選擇合適的工作角度，在road－map下微導(dǎo)絲輔助，使微導(dǎo)管置入畸形團(tuán)內(nèi)或最接近畸形團(tuán)的供血?jiǎng)用}內(nèi)，微導(dǎo)管造影，確認(rèn)此根血管供應(yīng)畸形團(tuán)，沒有供應(yīng)正常腦組織的血管分支，同時(shí)確認(rèn)允許返流長(zhǎng)度，選好參照物。用0.25～0.29mL二甲基亞砜（DMSO）沖洗微導(dǎo)管后，在road－map下緩慢注射Onyx－18（約0.15mL／min），透視下可見 Onyx膠從 Marathon漂浮微導(dǎo)管末端溢出，彌散入畸形團(tuán)。如果發(fā)現(xiàn)Onyx膠返流，則停止注射2～3min后繼續(xù)注射，通過多次“注射－彌散－返流－停頓－再注射”，使Onyx膠在畸形團(tuán)內(nèi)不斷彌散，盡可能多地栓塞畸形團(tuán)［3］。整個(gè)過程不超過15min。由于底節(jié)區(qū)畸形供血?jiǎng)用}往往很短，穿支血管常常供應(yīng)很重要的結(jié)構(gòu)，所以栓塞過程中一定要多角度觀看，不能栓塞正常血管，超過允許返流長(zhǎng)度立即停止注射，停頓2min后注射仍有返流則立即拔出微導(dǎo)管。本組病例栓塞率控制原則：?jiǎn)沃Ч┭也≡睿?cm者在安全返流程度內(nèi)盡量一次栓塞病灶，病灶＞3cm在保證安全的前提下部分栓塞，多根動(dòng)脈供血者分次栓塞。

2 結(jié)果

本組6例，完全栓塞3例（50.0%），次全栓塞2例（33.3%），部分栓塞1例（16.7%），3例殘余畸形行伽瑪?shù)吨委?，所有患者栓塞術(shù)后均未出現(xiàn)原有神經(jīng)功能障礙加重的情況。無死亡病例。典型病例血管造影圖像見圖1。

圖1 a：頭顱 MRI，箭頭顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血管畸形；b：DSA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支供血的基底節(jié)區(qū)動(dòng)靜脈畸形團(tuán)及粗大的引流靜脈（實(shí)箭頭）；c：Onyx膠栓塞后原畸形團(tuán)基本不顯影，粗大的引流靜脈保留；d：Onyx膠栓塞后頭顱CT片，箭頭所指為高密度的Onyx膠陰影

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形是胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的先天性血管畸形，每年出血風(fēng)險(xiǎn)在2%～4%，出血后第1年再出血的風(fēng)險(xiǎn)增加至6%［4］。位于重要功能區(qū)基底節(jié)區(qū)的腦AVM，傳統(tǒng)的顯微手術(shù)切除治療并發(fā)癥多，致殘率高，傳統(tǒng)的栓塞材料NBCA膠存在可控性不理想，容易栓塞重要穿支血管的難題。Onyx膠的問世，為重要功能區(qū)腦AVM的栓塞治療開辟了一個(gè)新的途徑［5－6］。Onyx是次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）和二甲基亞砜溶劑 （DMSO）的混合體，當(dāng)接觸到血液時(shí)，DMSO在血管內(nèi)凝固成海綿狀柔軟的不可吸收的團(tuán)塊，產(chǎn)生永久性的栓塞效果。與NBCA比較，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)［3］：（1）不黏附導(dǎo)管，可以緩慢注射；（2）有較強(qiáng)的組織滲透性，可以栓塞微血管；（3）高效的墜積作用，不像NBCA一樣流動(dòng)，只有受到推力時(shí)才前進(jìn)，可以在畸形團(tuán)內(nèi)充分彌散。所以O(shè)nyx膠問世后栓塞率明顯提高，并發(fā)癥明顯降低。晁迎九等［7］報(bào)道Onyx栓塞腦中央?yún)^(qū)動(dòng)靜脈畸形，完全栓塞率達(dá)66.7%，并發(fā)癥發(fā)生率11.7%。本組6例基底節(jié)區(qū)腦AVM完全栓塞率50%，尚未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可能是病例數(shù)較少的緣故。另外，完全栓塞率和供血?jiǎng)用}多少、粗細(xì)有一定關(guān)系。本組完全栓塞的3例中，均為單支動(dòng)脈供血，且血管較粗，微導(dǎo)管能夠達(dá)到畸形團(tuán)內(nèi)，所以均完全栓塞。

基底節(jié)區(qū)是腦重要的功能區(qū)，這個(gè)部位的腦AVM傳統(tǒng)的顯微手術(shù)容易引起偏癱、感覺障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，伽瑪?shù)吨委熡捎谑艿降坠?jié)區(qū)對(duì)放射劑量的限制，劑量小了，畸形團(tuán)閉塞率低，劑量大了則容易引起放射性腦病等并發(fā)癥。血管內(nèi)栓塞治療面臨著同樣的風(fēng)險(xiǎn)，但正確、適宜的栓塞治療可以達(dá)到閉塞病變或?yàn)樯鲜鰞煞N治療創(chuàng)造有利條件的作用。我們體會(huì)，對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦AVM，為提高Onyx栓塞率，降低并發(fā)癥，需要把握以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：（1）選擇較粗、較直的供血?jiǎng)用}，微導(dǎo)管頭端達(dá)到畸形團(tuán)內(nèi)為最理想位置。（2）關(guān)注主要引流靜脈。在畸形團(tuán)沒有完全栓塞前，不能閉引流靜脈，否則可能導(dǎo)致出血。（3）確定安全的、可允許的返流長(zhǎng)度，確保正常動(dòng)脈不被栓塞。由于底節(jié)區(qū)畸形供血?jiǎng)用}往往很短，穿支血管常常供應(yīng)很重要的結(jié)構(gòu)，所以栓塞過程中一定要多角度觀看，不能誤栓正常血管，超過允許返流長(zhǎng)度立即停止注射，停頓2min后注射仍有返流則立即拔出微導(dǎo)管。（4）注射過程一定要緩慢，以便Onyx膠在畸形團(tuán)內(nèi)充分彌散。（5）撤管：整個(gè)栓塞過程最好控制在15min以內(nèi)，以免撤管困難?；坠?jié)區(qū)腦AVM有時(shí)供血?jiǎng)用}為豆紋動(dòng)脈的分支，垂直于大腦中動(dòng)脈發(fā)出，如果實(shí)在撤管困難，則可以讓微導(dǎo)管滯留血管內(nèi)，不能強(qiáng)行拔除，以免引起出血。本組病例中無留管情況。（6）操作中微導(dǎo)絲一定要輕柔，當(dāng)微導(dǎo)管接近畸形團(tuán)時(shí)，及時(shí)拔出微導(dǎo)絲，不能在畸形團(tuán)內(nèi)使用微導(dǎo)絲以免引起出血。（7）不追求一次完全栓塞AVM，以免誤栓正常血管，或正常灌注壓突破發(fā)生意外。

總之，基底節(jié)區(qū)腦AVM，無論顯微手術(shù)、伽瑪?shù)吨委熯€是栓塞治療，都相當(dāng)棘手，Onyx作為一種新型的液態(tài)栓塞劑，在本組資料中顯示良好的效果。但是限于本組例數(shù)較少，總體臨床效果有待進(jìn)一步探索。

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