蔡姝萍 蔡姝娟 付志新

1）河南開封市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房 開封 475000 2）河南通許縣中醫(yī)院疼痛科 通許 472000

對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥患者，病程較長(zhǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療相對(duì)較多且時(shí)間長(zhǎng)，因此中心靜脈置管應(yīng)用較多，為患者臨床輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、CRRT治療等提供了便利條件，但中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）為嚴(yán)重并發(fā)癥；鎖骨下靜脈置管較頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管感染率低［1］，易于護(hù)理，臨床應(yīng)用較多。現(xiàn)就2008－09—2012－05神經(jīng)內(nèi)科391例行鎖骨下脈置管患者血行感染相關(guān)因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 391例行鎖骨下靜脈置管的患者中，男235例，女156例；平均年齡（52.21±17.31）歲；入院診斷：腦出血201例，大面積腦梗死或腦干梗死126例，蛛網(wǎng)膜下腔出血53例，重癥吉蘭－巴雷綜合征11例，其中合并糖尿病106例，入院即合并吸入性肺炎289例。

1.2 CRBSI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）導(dǎo)管頭半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15細(xì)菌群落總數(shù)（CFU），定量培養(yǎng)結(jié)果≥1 000CFU；（2）同時(shí)伴有明顯的局部或（和）全身中毒癥狀，除導(dǎo)管外無其他相關(guān)感染來源的證據(jù)，拔除導(dǎo)管后癥狀好轉(zhuǎn)［2］。

1.3 資料收集 所用導(dǎo)管均為雙腔，懷疑CRBSI病人拔除中心靜脈置管，立即送導(dǎo)管頭3～5cm細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)送中心及周圍靜脈血培養(yǎng)，記錄導(dǎo)管頭及血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性時(shí)間及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，記錄置管時(shí)間，觀察對(duì)導(dǎo)管的有關(guān)護(hù)理情況等。

2 結(jié)果

2.1 血行感染發(fā)生率 391例行鎖骨下靜脈置管的患者中發(fā)生血行感染14例，感染率3.58%，置管時(shí)間均＞7d，感染時(shí)間與置管的相關(guān)性見表1。

表1 置管時(shí)間與血行感染率

2.2 鎖骨下靜脈置管的病原菌分布 共培養(yǎng)出病原菌14株，G－菌占比例較大；其中G＋菌5例，G－菌7例，真菌2例，分別占感染的35.71%、50.00%、14.29%。病原菌分布情況見表2。

表2 血行感染病原菌分布構(gòu)成比

3 討論

美國(guó)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染總發(fā)生率5.0%～26.0%，其中CRBSI發(fā)生率2.3%［3］。國(guó)內(nèi)報(bào)道鎖骨下靜脈置管感染率0～18.7%［4］。本組患者血行感染率3.58%，G－菌占比例最高?？紤]感染與以下因素有關(guān)。

神經(jīng)內(nèi)科老年患者多，合并基礎(chǔ)病較多，其中合并糖尿?。―M）106例（27.11%），入院即合并吸入性肺炎289例（73.91%）。重癥腦血管病后易發(fā)生誤吸致肺部感染，感染后痰多，部分患者行氣管插管或切開后，痰液等分泌物易污染局部；DM后患者機(jī)體抵抗力低下，易并發(fā)感染；患者感染G－菌比例大可能患者病情重、易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、易發(fā)生誤吸、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑較多、腸功能發(fā)生紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫力低下等有關(guān)。

另外，部分患者因病情需要需行靜脈抗凝治療?？鼓委煏r(shí)，部分患者穿刺部位滲血，易發(fā)生污染；神經(jīng)內(nèi)科重癥患者病程長(zhǎng)、置管時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等也是感染相關(guān)因素。

臨床工作中，為減少患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)從操作置管及護(hù)理直至患者拔除置管過程均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手消及無菌操作，反復(fù)強(qiáng)化無菌觀念。首先嚴(yán)格置管適應(yīng)證，穿刺過程嚴(yán)格無菌操作，事前手消，穿刺部位消毒后要留足夠時(shí)間使皮膚上病原菌殺滅后再行穿刺，穿刺過程不宜時(shí)間過長(zhǎng)，進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理前后均應(yīng)洗手，敷料有污染，及時(shí)更換；保持患者置管周圍的環(huán)境，減少外來分泌物的污染；及時(shí)清洗更換患者被褥；對(duì)患者病情不間斷反復(fù)評(píng)估，病情許可時(shí)及時(shí)拔出導(dǎo)管等。

對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥患者，除以上情況外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：積極控制原發(fā)病，管理好血糖，積極控制肺或腸道感染等，及早恢復(fù)腸道生理功能，減少細(xì)菌移位，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，注意循序漸進(jìn)，減少反流；隨時(shí)觀察穿刺局部情況，局部有污染時(shí)，及時(shí)清除，避免無菌屏障破壞；局部滲濕時(shí)，及時(shí)更換無菌貼；床頭適當(dāng)抬高，減少誤吸等。

總之，鎖骨下靜脈置管是安全可靠的。臨床工作中，應(yīng)不斷加強(qiáng)及強(qiáng)化無菌觀念及操作，以減少鎖骨下靜脈置管的感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者負(fù)擔(dān)，預(yù)防最為重要。

［1］Tesselar ME，Ouwerke J，Nooy MA，et al.Risk faction for catheter－related thrombosis in cancer patients［J］.Eur J Cancer，2004，40（15）：2 253－2 259.

［2］杜斌 .中心靜脈插管相關(guān)性感染［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（24）：1 536－1 538.

［3］Christakis GB.Central line－related bacteraemia due to Roseomonas mucosa in a neutropernc patient with acute myeloid leukemia in Piraeus［J］.Greece J Med Microbial，2006，55（pt8）：1 153－1 156.

［4］夏梅，吳尉，徐靜 .心胸外科中心靜脈導(dǎo)管感染患者的相關(guān)因素分析及預(yù)防對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（5）：10－12 .