劉蓉芝

·臨床醫(yī)學·

血液透析置管患者發(fā)生導管相關血行感染的影響因素分析

劉蓉芝

目的：探討血液透析置管患者發(fā)生導管相關血行感染的影響因素。方法：選取腎病科住院并進行血液透析患者372例，根據(jù)患者是否發(fā)生導管相關血行感染分為感染組38例和對照組334例，收集患者的臨床資料，對導管血行感染的相關因素進行分析。結果：372例血液透析置管患者中，導管相關血行感染的發(fā)生率為10.22%，置管感染的時間為(25.46±8.72)d。檢出病原微生物共37株，其中革蘭陽性菌28株占75.68%，革蘭陰性菌7株占18.92%，真菌2株占5.40%。多因素logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、導管留置部位為股靜脈、血清白蛋白<30 g/L是發(fā)生導管相關血行感染的危險因素。結論：針對導管相關血行感染的危險因素，應采取有針對性的防治措施，從而降低導管感染的發(fā)生率，提高血液透析患者的生存率。

透析；靜脈導管；導管相關血行感染；危險因素

血液透析是終末期腎病患者腎臟替代治療手段之一，維持血液透析順利進行的前提是建立通順、良好的血管通路，近年來中心靜脈血管作為常用的血管通路得到廣泛認可，已成為危重透析患者搶救的重要手段[1]。其操作過程快捷簡便、創(chuàng)傷性較小、血流量豐富且穩(wěn)定，但由于各種因素導致的血液透析相關性感染是血液透析患者常見的并發(fā)癥，若不能及時處置感染，將會進一步引發(fā)菌血癥、腦膿腫、感染性心內膜炎等嚴重并發(fā)癥，導管相關性感染已逐漸成為血液透析患者死亡的重要原因之一，僅次于心血管并發(fā)癥的致死率[2-3]。因此，尋找影響血液透析置管患者發(fā)生導管相關血行感染的影響因素，針對危險因素采取有針對性的防治措施，是控制感染的重要舉措。本研究對372例血液透析患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討導管相關血行感染的危險因素，從而采取措施控制感染，提高患者生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月我院腎病科住院并用靜脈導管進行血液透析的372例患者作為研究對象，所有患者均具有完整的臨床資料，按照患者是否發(fā)生導管相關血行感染分為感染組38例和對照組334例。感染組男13例，女25例；年齡40～75歲；慢性腎小球腎炎患者18例，糖尿病腎病患者13例，慢性間質性腎病患者6例，高血壓腎病患者1例；股靜脈置管者22例，頸內靜脈置管者15例。對照組男118例，女216例；年齡38～74歲；慢性腎小球腎炎患者156例，糖尿病腎病患者108例，慢性間質性腎病患者25例，高血壓腎病患者45例；股靜脈置管者130例，頸內靜脈置管者204例。

1.2 診斷標準 患者具有不明原因的紅、腫、發(fā)熱、痛及寒戰(zhàn)等臨床表現(xiàn)，若患者從導管尖端或導管內血標本培養(yǎng)出同種細菌、且無其他的感染源則可確診為導管相關性感染；若患者具備導管感染陽性，且血培養(yǎng)陽性而導管尖端培養(yǎng)陰性，并能排除其他可疑感染源，則為高度可疑感染患者；若患者只具備導管感染癥狀，而無生物學證據(jù)及其他感染源，則為可疑感染患者。

1.3 調查方法 根據(jù)臨床經驗及有關研究資料，收集導管相關血行感染的危險因素，包括性別、年齡、是否貧血、是否合并糖尿病、是否營養(yǎng)不良、血清白蛋白<30 g/L、導管留置時間、導管留置部位等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和非條件logistic回歸分析。

2 結果

2.1 患者置管感染率 372例血液透析置管患者中，導管相關血行感染的發(fā)生率為10.22%(38/372)，置管感染的時間為(25.46±8.72)d。

2.2 導管血行感染的病原菌分布 檢出導管血行感染病原微生物共37株，其中革蘭陽性菌28株(75.68%)，革蘭陰性菌7株(18.92%)，真菌2株(5.40%)(見表1)。

表1 導管血行感染的病原微生物分布

2.3 導管相關血行感染單因素分析 年齡≥60歲、合并糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、血清白蛋白<30 g/L 、導管留置股靜脈患者的感染率分別高于<60歲、未合并糖尿病、無貧血、無營養(yǎng)不良、血清白蛋白≥30 g/L、導管留置頸內靜脈患者(P<0.01～P<0.05)(見表2)。

表2 導管相關血行感染單因素分析[n；百分率(%)]

2.4 導管相關血行感染多因素分析 將年齡、合并糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、血清白蛋白、導管留置部位等納入多因素非條件logistic回歸分析中，結果顯示，合并糖尿病、貧血、血清白蛋白<30 g/L、導管留置股靜脈均是導致血行感染發(fā)生的危險因素(P<0.05)(見表3)。

表3 導管相關血行感染危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

近年來隨著臨時性血管通路的應用逐漸增多，由于導管引發(fā)的感染發(fā)生率也逐漸升高[4]。本研究結果顯示，導管相關血行感染的發(fā)生率為10.22%(38/372)，病原菌主要為革蘭陽性菌，共28株(75.68%)，革蘭陰性菌7株(18.92%)，真菌2株(5.40%)。相關研究[5-6]表明，大部分發(fā)生導管相關血行感染的血液透析患者能分離出葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌的比例基本一致，本研究結果與之一致。大部分靜脈導管感染的發(fā)生是由于人體皮膚微生物而引起的，特別是表皮葡萄球菌可產生一種多糖，能使細菌抗吞噬，并使之附著于導管上不被吞噬掉，從而使細菌沿著導管周圍的纖維蛋白鞘進入血液，并引起導管相關血行感染[7-9]。本研究中，有18.92%為革蘭陰性菌，因此，對導管相關血行感染采取防治防治措施時，也應注意對革蘭陰性菌進行防治。

本研究多因素分析結果顯示，感染組患者合并糖尿病、貧血及營養(yǎng)不良、導管留置部位、血清白蛋白<30 g/L是發(fā)生導管相關血行感染的危險因素。糖尿病及貧血、營養(yǎng)不良的患者，蛋白質合成量較少，而分解過快，從而使患者體內的免疫球蛋白、抗體等成分減少，淋巴細胞的轉化率及殺菌能力均降低，患者的免疫力逐漸降低，而感染因素不斷增多，進而使患者發(fā)生導管相關血行感染的危險性升高[10-12]，因此，積極控制患者的血糖水平、并改善患者的營養(yǎng)狀況是降低導管相關性血行感染的有效措施。此外，多因素分析結果發(fā)現(xiàn)，股靜脈置管的感染率高于頸內靜脈置管，股靜脈留置管是導管相關血行感染發(fā)生的危險因素之一。但是在臨床上，絕大部分腎病患者就診時疾病程度已較嚴重，患者心肺功能非常弱，嚴重者不能平臥，這樣的情況下臨床上不得不給患者進行股靜脈置管[13]；而近年來多次臨床治療結果證實，患者半臥位的頸內靜脈置管同樣能降低導管相關性感染的發(fā)生率[14]，因此采取頸內靜脈置管是降低感染發(fā)生率的有效舉措之一。

綜上所述，合并糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、導管留置部位、血清白蛋白<30 g/L是發(fā)生導管血行感染的危險因素。針對導管血行感染發(fā)生的危險因素，采取有針對性的防治措施，如控制患者血糖、積極防治營養(yǎng)不良和貧血、盡量采取頸內靜脈置管，從多方面控制危險因素，有助于降低導管相關性血行感染

的發(fā)生率，提高血液透析患者的生存率及生活質量。

[1] DEVRAJ A,SIVA TEZ PINNAMANENI V,BISWAL M,etal.Extranasal Staphylococcus aureus colonization predisposes to bloodstream infections in patients on hemodialysis with noncuffed internal jugular vein catheters[J].Hemodial Int,2017,21(1):54.

[2] 過嘉茹,王燕玉.不同護理模式對血液透析置管患者健康知識知曉率及置管時間的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2015，40(6):830.

[3] ERB S,WIDMER AF,TSCHUDIN-SUTTER S,etal.Impact of different catheter lock strategies on bacterial colonization of permanent central venous hemodialysis catheters[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2013,34(12):1314.

[4] 朱再志,李芹,許志忠,等.血液透析用中心靜脈導管并發(fā)感染的相關因素分析及對策[J].華西醫(yī)學,2014，29(9):1711.

[5] ROSENBLUM A,WANG W,BALL LK,etal.Hemodialysis catheter care strategies:a cluster-randomized quality improvement initiative[J].Am J Kidney Dis,2014,63(2):259.

[6] 謝揚虎,李玉云,陳梅遠.血流感染患者常見病原菌分布及耐藥性分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2015,40(4):523.

[7] FYSARAKI M,SAMONIS G,VALACHIS A,etal.Incidence,clinical,microbiological features and outcome of bloodstream infections in patients undergoing hemodialysis[J].Int J Med Sci,2013,10(12):1632.

[8] 王文靜,張燕,唐偉華.血液透析患者導管相關性血流感染的影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014，24(16):4004.

[9] MEIER CM,POPPLETON A,FLISER D,etal.A novel adaptation of laparoscopic Tenckhoff catheter insertion technique to enhance catheter stability and function in automated peritoneal dialysis[J].Langenbecks Arch Surg,2014,399(4):525.

[10] 胡萍,胡夢媛.血液透析導管感染的治療及預防措施[J].吉林醫(yī)學,2015，36(18):4189.

[11] HICKSON LJ,GOODEN JY,LE KY,etal.Clinical presentation and outcomes of cardiovascular implantable electronic device infections in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2014,64(1):104.

[12] AITKEN E,HONOUR P,JOHNSON N,etal.Is there an association between central vein stenosis and line infection in patients with tunnelled central venous catheters (TCVCs)?[J].J Vasc Access,2015,16(Suppl 9):S42.

[13] FULOP T,RODRIGUEZ B,KOSZTACZKY BA,etal.Tunneled Hemodialysis Catheter Removals by Non-Interventional Nephrologists:The University of Mississippi Experience[J].Semin Dial,2015,28(5):E48.

[14] AMIRA CO,BELLO BT,BRAIMOH RW.A study of outcome and complications associated with temporary hemodialysis catheters in a Nigerian dialysis unit[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2016,27(3):569.

(本文編輯 劉暢)

Analysis of the influencing factor of catheter-related bloodstream infection in patients with hemodialysis catheter

LIU Rong-zhi

(DepartmentofNephrology,TheCentralHospitalofSuining,SuiningSichuan629000,China)

Objective:To investigate the influencing factors of catheter-related bloodstream infection in patients with hemodialysis catheter.Methods:Three hundred and seventy-two patients with hemodialysis catheter in Department of Nephrology were divided into the infection group(38 cases) and control group(334 cases) according to the patients with catheter-related bloodstream infection.The clinical data of the patients were collected,and the catheter-related bloodstream infection factors were analyzed.Results:The incidence of catheter-related bloodstream infection and time of catheter infection in 372 patients were 10.22% and(25.46±8.72)d,respectively.Thirty-seven strains of pathogenic bacteria in catheter bloodstream infection were identified,which included 28 strains of Gram-positive bacteria(75.68%),7 strains of Gram-negative bacteria(18.92%) and 2 strains of fungi(5.40%).Multivariate Logistic regression analysis showed that diabetes mellitus,anemia,malnutrition,catheter indwelling in femoral vein and serum albumin less than 30 g/L were the risk factors of catheter bloodstream infection.Conclusions:Taking targeted measures against the risk factor of catheter bloodstream infection can reduce the incidence of catheter infection,and improve the survival rate of patients with hemodialysis.

hemodialysis;venous catheter;catheter-related bloodstream infection;risk factor

2016-08-01

四川省遂寧市中心醫(yī)院 腎內科，629000

劉蓉芝(1987-)，女，碩士，住院醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1629-03

R 459.5

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.029