鄭闈穎 蔡 琪 呂新元

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Tem poromandibular Disorders TMD)是口頜系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是繼齲齒、牙周病與牙頜畸形之后的第四大疾病，在老年患者中尤其多見。老年患者由于牙列缺損、牙列缺失、牙列磨耗及修復不當?shù)染蓪е乱Ш洗怪本嚯x降低、咬合關(guān)系紊亂、頜位不穩(wěn)定及髁狀突前移位。其臨床癥狀多表現(xiàn)為耳前區(qū)張閉口時可聞及彈響或雜音；疼痛癥狀多表現(xiàn)為咀嚼肌，尤其是咬肌，顳肌的局限性鈍痛，壓痛，而且疼痛隨下頜的運動而加重，幾乎均同時伴有不同程度的開口型異常。還有少數(shù)患者不重視彈響及疼痛等癥狀，最終發(fā)展為開口受限及開口困難，或者顳下頜關(guān)節(jié)脫位等癥狀。

咬合板在治療TMD上有一定的臨床療效，已被許多學者所肯定[1-3]。但對于其種類，作用機理和應用等至今仍存在不同看法。本研究通過制作口內(nèi)簡易咬合板來治療老年的TMD患者，并觀察其臨床療效。

1.材料和方法

本研究選擇了2010年1月-2012年1月間來嘉興市第二醫(yī)院口腔科門診就診的TMD患者20例，男性8例，女性12例，年齡60-76歲，平均66.5±2.7歲，所有患者均有開閉口時的彈響及咬合時的關(guān)節(jié)痛包括咬合肌群的疼痛等癥狀，經(jīng)過X線片檢查排除顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變，通過改正不良咀嚼習慣及局部熱敷或理療等治療無效，病程持續(xù)半年以上，因疼痛影響正常的進食及生活而復診要求進一步治療的患者。經(jīng)口內(nèi)檢查我們發(fā)現(xiàn)這些患者均有不同程度的牙問題，其中16例伴有不同程度的牙列缺損(12例未予以修復治療，4例已修復缺失牙)；20例患者中有18例患者可見牙齒磨耗嚴重。TMD是一類綜合癥，臨床病征眾多，本實驗選取TMD病征中最為普遍常見的關(guān)節(jié)彈響與疼痛癥狀做為主要研究對象，以此來研究咬合板的療效。

圖1 根據(jù)上下頜咬合關(guān)系所制作的下頜咬合板

第1個月每周復診1次，之后每個月復診1次，延續(xù)半年，每次復診時同一醫(yī)師將手指置于患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，囑患者張閉口，觀察關(guān)節(jié)彈響癥狀有無；并采用國際通用的視覺模擬疼痛量化表(visualanalogue scale,VAS)來評價并記錄患者治療前后咬合及局部按壓疼痛的變化：0-10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

2.結(jié)果

經(jīng)過半年的咬合板治療，20例患者彈響消失19例(治愈率95%)；疼痛消失17例(治愈率85%)。治療期間患者彈響癥狀消失例數(shù)和疼痛VAS評分變化情況如圖2所示，患者彈響癥狀消失患者例數(shù)呈穩(wěn)定增長趨勢；而患者疼痛癥狀改善較緩慢，呈持續(xù)下降趨勢。

圖2 治療過程中彈響消失例數(shù)及疼痛VAS評分變化圖

截止發(fā)稿時，有13例患者接受后續(xù)修復和/或正畸治療后顳頜關(guān)節(jié)癥狀無復發(fā)；2例患者正在后續(xù)治療過程中，癥狀亦無反復；還有5例患者(包括治療后癥狀未完全消失者)咬合板治療結(jié)束后放棄后續(xù)治療，經(jīng)3個月-1年的隨訪觀察，有4例患者感到疼痛及彈響癥狀明顯復發(fā)，繼續(xù)戴用咬合板可緩解癥狀，1例患者失訪。

3.討論

通過對老年人顳下頜關(guān)節(jié)運動和功能的檢查發(fā)現(xiàn)有顳下頜關(guān)節(jié)問題的人很多,但前來就診的患者卻不多。有研究發(fā)現(xiàn)對于老年TMD患者其癥狀和體征有隨年齡增長而減少，減輕的趨勢[4]。而老年患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病基本都能找到較為明確的病因，如：因牙體磨耗所致的頜間隙減少，覆加深；或因牙體缺損，牙列缺損所致的咬合干擾，早接觸等等。這就決定了老年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的頑固性及不可自愈性。

對于臨床常用的藥物治療，局部理療及封閉治療等只能臨時緩解顳下頜關(guān)節(jié)病的癥狀，但沒有解除病因故往往導致病情復發(fā)，遷延不愈，給老年患者帶來痛苦，失去治療疾病的信心。

咬合板治療TMD的機理可以分析如下：垂直距離的增加可以使閉口肌松弛，使關(guān)節(jié)間隙增加，關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力降低，減少下頜運動中的創(chuàng)傷以及使髁突前下移位而減輕對關(guān)節(jié)雙板區(qū)的壓迫，從而緩解癥狀，同時有利于關(guān)節(jié)內(nèi)受損傷組織的恢復和移位的關(guān)節(jié)盤回復原位[5]。劉寧等人通過三維CT證實了咬合板對老年患者TMD的矯治作用為：不僅適當恢復了垂直距離，主要是它還消除了咬合干擾，使后移位的髁突調(diào)整到關(guān)節(jié)凹的中位，并且平衡不對稱的兩側(cè)髁突水平角[6]。另一方面咬合板消除了后牙的咬合干擾后，使原有的牙尖嵌和斜面導向作用被解除，咬合干擾作用于牙周膜感受器所造成的異常沖動被阻斷，原先存在于神經(jīng)—肌肉中的習慣性閉合道的“記憶”亦被消除，使之重新建立利于肌肉的生理位置，從而減少異常的肌活動，緩解由咬合紊亂刺激所誘發(fā)的咀嚼肌功能亢進與高張力狀態(tài)[7]。

咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)病已得到很多學者的認同，但咬合板的制作方法也是多種多樣，本實驗中使用的再定位咬合板治療TMD較局部封閉治療對疼痛的起效較緩慢但療效持久，能關(guān)節(jié)盤復位不易反彈。但由于戴用咬合板治療解除頜間干擾，恢復頜間距離，起到肌松弛，治療疼痛，利于關(guān)節(jié)盤復位等作用都是暫時的，如果去除咬合板后不解決咬合干擾或頜間距離過低等根本問題，往往彈響及疼痛癥狀又會再次被誘發(fā)，所以我們需要及時的后續(xù)治療來維持療效。根據(jù)重新確定的頜間距離重新制作義齒，修復殘根，殘冠，正畸打開咬合，維持頜間距離，或者正畸配合修復壓低過度伸長的牙等等。

本實驗所收集的老年患者均是經(jīng)X線片排除顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變的TMD患者，經(jīng)咬合板治療均取得了較為滿意的效果,但其遠期療效尚待進一步觀察。但在老年患者中有器質(zhì)性改變的患者比例也不少，多表現(xiàn)為髁突骨質(zhì)增生或破壞，髁突后移位或移位等。有資料顯示對于有髁突骨質(zhì)增生或破壞的患者采用局部封閉結(jié)合咬合板治療亦可取得良好的療效[8]，但該方法是否適用于老年患者還有待進一步研究。

[1] Okeson JP.A study of the use of occlusion splints in the treatment of acute and ch ronic patients with craniom andibular disorders[J].JProsthet Dent，1982，48：708

[2] Asbjorn Jokstad.A rild Mo&Berit Schie K rogstad.Clinical comparison betw een tw o different splint designs for tem poromandibular disorder therapy[J].Acta Odontologica Scandinavica，2005，63：218-226

[3] 劉洪臣.咬合板的臨床應用[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2004，2(4)：227-229

[4] 李亞男，劉洪臣，石校偉，等.牙列重度磨耗伴缺損老年患者兩種咬合重建治療的效果比較[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志,2011，9(3)：174-177

[5] 陳永進,王惠蕓.顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥牙尖交錯位的研究.實用口腔醫(yī)學雜志，1989，5(1)：39-43

[6] 劉 寧，周繼林，劉洪臣，洪 民.老年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥患者HE夾板治療前后CT影像的三維分析[J].中華口腔醫(yī)學雜志，1994，2(3)：91-93

[7] 馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：108-185

[8] 張道珍，殷新民，萬林忠.封閉療法結(jié)合咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征器質(zhì)性破壞類的臨床觀察[J].實用口腔醫(yī)學雜志，1997，13(1)：13-15