余立強 季應天 王 平

臨床常見戴用全口義齒多年的患者，因為義齒磨損嚴重需要更換新義齒,戴用常規(guī)方法制作的新義齒后，部分患者感到不如舊義齒舒適，少數(shù)病例甚至不接受佩戴新義齒[1-6]，這是由于患者口腔對舊義齒外形及頜位、咬合關(guān)系在感覺上形成了長期的適應性，以及在行使功能中口頜系統(tǒng)與舊義齒經(jīng)多年磨合達到協(xié)調(diào)和默契，這就要求臨床醫(yī)生在重新制作全口義齒時要參考舊義齒，盡可能復制重現(xiàn)舊義齒外形和咬合關(guān)系。我們采用粘接復合樹脂增高并修復重度磨損全口義齒的咬合面，重建咬合關(guān)系；并利用舊義齒作為個別托盤取閉口功能性印模，以硅橡膠復制重建的咬合關(guān)系，最終完成新全口義齒的制作，取得了滿意效果，本文結(jié)合典型病例對該方法進行匯報和探討。

1.材料和方法

1.1臨床資料 2009年10月至2012年1月來我院就診的全口義齒重度磨耗患者16例，男性9例，女性7例,年齡62-85歲,舊義齒佩戴時間為4-15年。人工牙面嚴重磨耗，咀嚼功能降低,面下1/3變短；后牙正中咬合時呈平面或斜面接觸，前牙形成對刃，甚至有5例為反；另有3例一側(cè)前后牙較對側(cè)磨耗嚴重。

1.2材料和設備 可樂麗菲露AP-X復合樹脂，可樂麗自酸蝕粘結(jié)劑SE-BOND(可樂麗醫(yī)療器材株式會社，日本)；光固化機(QHL75,Curing Lite,Dentsply,美國)；ImpregumTMSoft聚醚橡膠印模材料(3M 公司,德國)，硅橡膠印模材(W haledent公司，瑞士)。

1.3治療方法

1.3.1舊義齒的修補 戴用多年后的全口義齒常發(fā)生基托折裂或折斷及人工牙的折斷和脫落，在本研究中有6例患者之前曾數(shù)次修理舊義齒。在16例重做全口義齒患者中有8例就診時存在上述舊義齒基托或人工牙的問題,重做全口義齒前按常規(guī)方法修補舊義齒的基托和人工牙[7]。

1.3.2復合樹脂粘接人工牙咬合面升高咬合重度磨損全口義齒患者垂直距離的恢復應以息止頜位時的垂直距離減去息止頜間隙為參考，同時結(jié)合人工牙的磨耗情況、面下部比例和表情以及患者的感覺適應情況，并參考關(guān)節(jié)薛氏位片或CT片進行重建咬合[8]；方法類似作者在牙列重度磨耗以粘接復合樹脂預增高咬合行咬合重建的操作過程[9]。清潔干燥重度磨損全口義齒人工牙咬合面，涂抹可樂麗自酸蝕粘合劑，粘接復合樹脂恢復人工牙齦向高度，可先升高雙側(cè)后牙區(qū)有咬合關(guān)系的各一對牙，如16、46及26、36，升高時初步雕塑面形態(tài)，并注意橫曲線的恢復及上下頜牙齦向高度的協(xié)調(diào)、雙側(cè)的對稱。然后以其為基準陸續(xù)粘接復合樹脂升高后牙及前牙齦向高度，其間應注意縱曲線的恢復，平面的左右對稱性，以及前牙的覆覆蓋關(guān)系及上下前牙切緣與上下唇位置關(guān)系。病例組中有5例人工牙重度磨耗前牙形成反患者,后牙先升高咬合，人工牙上下前牙在升高咬合時注意調(diào)整外形、唇舌向角度，均可恢復滿意的上前牙對下前牙的淺覆覆蓋關(guān)系；利用光敏復合樹脂良好的操作性能，可在光照固化前雕塑，也可在固化后在正中咬合、側(cè)向咬合、前伸咬合時進一步調(diào)整咬合，并可以及時粘接復合樹脂修補。垂直距離的恢復可據(jù)牙列磨耗情況及患者的適應能力一次完成或分2-3次完成，最終達到人工牙正常高度的恢復并參考患者面下部的比例及患者的感覺適應性。分次完成時可先以復合樹脂粘接咬合面初步升高咬合，在1-2個月后患者無不適感后繼續(xù)升高咬合。期間可據(jù)咬合及咀嚼功能進行調(diào)磨，16例患者在3個月內(nèi)均能對最終恢復的垂直距離達到適應及滿意。3例全口義齒偏側(cè)磨耗嚴重患者分次樹脂粘接升高咬合均可達到滿意的左右側(cè)對稱的咬合高度。

1.3.3以舊義齒作為個別托盤取閉口功能性印模 舊全口義齒升高咬合患者戴用適應后,在舊全口義齒組織面灌注調(diào)好的聚醚橡膠印模材料,戴入患者口內(nèi)做正中咬合,使舊義齒完全就位，借助于咬合力，使印模材均勻分布。然后囑患者在咬合的情況下做吹口哨、嘬嘴唇等動作以主動方式完成印模邊緣整塑，使上下頜均為功能性印模。印模材料硬固后將被溢出聚醚橡膠印模材料凝結(jié)成一體的上下頜全口義齒整體取出，用手術(shù)刀片沿平面切開上下頜義齒間的印模材料，分開上下頜義齒，分別灌注上頜及下頜石膏模型。

1.3.4硅橡膠印模材復制舊義齒咬合關(guān)系，并最終完成新全口義齒 將上下頜義齒及其上灌注的上下頜石膏模型據(jù)印模材料切開的印記對好咬合關(guān)系并上架。通過架固定好上下頜石膏模型間的頜位關(guān)系后,脫去上下頜義齒及其上的聚醚橡膠印模材料，除去義齒上的聚醚橡膠印模材料，將義齒重新戴入架上石膏模型就位。觀察全口義齒就位后咬合關(guān)系無變化，脫去上頜義齒，將調(diào)好的硅橡膠印模材置于上頜石膏模型牙槽嵴位置與下頜義齒對合制作上頜頜堤，并可于頜堤平面上印記下頜義齒升高咬合后的前后牙切緣及咬合面的陰模形態(tài)；同法脫去下頜義齒，以硅橡膠印模材置于下頜石膏模型牙槽嵴位置與上頜硅橡膠頜堤對合制作下頜頜堤，于下頜頜堤平面上可再現(xiàn)下頜義齒升高咬合后的前后牙切緣及咬合面的形態(tài)。將上下頜硅橡膠頜堤戴入患者口內(nèi)適合確認后舊義齒返回患者，據(jù)硅橡膠頜堤所復制的咬合關(guān)系排牙并最終完成新全口義齒。

2.結(jié)果

16例患者戴用新全口義齒均可較快適應，患者感覺新義齒與舊義齒形態(tài)相近，咬合關(guān)系相同，初次戴牙后固位可靠、穩(wěn)定性良好，語音功能無影響，咀嚼效率高，個別患者稍有不適或局部壓痛感，采取相應組織面或邊緣予以調(diào)改后癥狀消退，2周內(nèi)完全適應并感覺舒適。重度磨損全口義齒人工牙咬合面升高咬合過程中復合樹脂粘接可靠，修補及調(diào)改方便。修復完成后隨訪半年-1年，患者對新義齒在咀嚼功能、發(fā)音及舒適等方面均有較高的滿意度。

3.典型病例

患者，男性，65歲，全口義齒戴用10年后嚴重磨耗致咀嚼功能降低要求重做義齒。檢查見面下1/3變短，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及疼痛，張閉口正常?？趦?nèi)檢查：全口義齒切緣及面嚴重磨耗，后牙正中咬合時呈平面或斜面接觸，前牙形成反，左側(cè)后牙較右側(cè)磨耗嚴重且呈反(圖1)；牙槽嵴條件尚好。據(jù)患者病情及治療要求，擬以復合樹脂粘接全口義齒嚴重磨耗的咬合面，增高咬合，恢復垂直距離及正中關(guān)系；再以舊義齒作為個別托盤取閉口功能性印模，以硅橡膠復制舊義齒咬合關(guān)系，并最終完成新全口義齒的制作。據(jù)患者上下頜人工牙磨損情況，如前述1.3.2復合樹脂升高咬合方法，左側(cè)上下頜后牙升高咬合約1.5mm,右側(cè)上下頜后牙升高咬合約1mm，然后升高前牙咬合，并注意糾正反，恢復正常覆覆蓋關(guān)系?；颊哌m應1月后上下頜繼續(xù)升高咬合約1mm，接近原人工牙外形高度(圖2-4),患者面下1/3高度及表情自然。戴用義齒半個月后雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無不適，咀嚼功能無影響，如前述1.3.3及1.3.4以舊義齒作為個別托盤，用聚醚橡膠印模材料取閉口功能性印模(圖5)，灌注上頜及下頜石膏模型并上架(圖6)；硅橡膠印模材復制舊義齒咬合關(guān)系(圖7-10),據(jù)硅橡膠頜堤所復制的咬合關(guān)系排牙，口內(nèi)試戴義齒蠟型，檢查頜位關(guān)系及上前牙與上下唇位置關(guān)系均正常(圖11-12)，最終完成新全口義齒(圖13-14)。新全口義齒戴用后患者很快適應，僅出現(xiàn)下頜義齒一側(cè)組織面壓痛點，調(diào)改后壓痛消失，修復后1個月、6個月及1年復查，患者無不適，自覺咀嚼效率顯著提高，對發(fā)音及舒適度表示滿意。

圖1 全口義齒切緣及面嚴重磨耗

圖2 復合樹脂升高咬合及糾正反后正面觀

圖3 復合樹脂升高咬合及糾正反后右側(cè)面觀

圖4 復合樹脂升高咬合及糾正反后左側(cè)面觀

圖5 聚醚橡膠印模材料取閉口功能性印模

圖6 灌注上頜及下頜石膏模型并上架

圖7 硅橡膠印模材與下頜義齒對合制作上頜頜堤

圖8 硅橡膠印模材與上頜頜堤對合制作下頜堤

圖9 上頜頜堤平面上印記的下頜義齒切緣及咬合面的陰模形態(tài)

圖10 下頜頜堤平面上再現(xiàn)下頜義齒切緣及咬合面的形態(tài)

圖11 口內(nèi)試戴義齒蠟型

圖12 義齒蠟型上前牙與上下唇位置關(guān)系

圖13 新全口義齒口內(nèi)就位后

圖14 新全口義齒上前牙與上下唇位置關(guān)系

圖15 聚醚橡膠印模材與義齒組織面附著牢靠且細節(jié)清晰

圖16 聚醚橡膠印模材與義齒組織面附著牢靠且細節(jié)清晰

4.討論

戴用全口義齒多年的患者，由于多種原因重新進行義齒修復，戴用常規(guī)方法制作的新義齒后，部分患者感到不如舊義齒舒適，少數(shù)病例甚至不能接受新義齒[1-6]，這是由于患者口腔對舊義齒外形及頜位、咬合關(guān)系在感覺上逐漸形成了長期的適應，以及在行使功能中口頜系統(tǒng)與舊義齒經(jīng)多年磨合達到協(xié)調(diào)和默契，這就要求在重新制作全口義齒時要參考舊義齒，盡可能復制重現(xiàn)舊義齒外形和咬合關(guān)系。為此有研究采用以舊義齒作為個別托盤取印模、基托復制法等方法重現(xiàn)舊義齒外形[1,2,10]；以舊義齒取印模、灌模并利用舊咬合關(guān)系上架[5]，舊義齒人工牙嚴重磨耗時于人工牙面加蠟或加自凝造牙樹脂的方法恢復垂直距離并上架，利用對頜牙排牙或制作堤等方法復制咬合關(guān)系并最終完成新全口義齒[3,6]。上述方法在以舊義齒取印模時通常需磨除部分組織面，以及利用舊義齒上架排牙，這將使患者在等待佩戴新義齒期間不能戴舊義齒,或在一段時間內(nèi)患者無義齒可戴從而影響咀嚼功能。

上述方法中以舊義齒取印模時磨除部分組織面基于傳統(tǒng)藻酸鹽印模材取模時需一定厚度及便于脫模，本研究中采用的Im pregum TM Soft聚醚橡膠印模材料具有良好的流動性、表面潤濕性、韌性及硬度，在取印模時不需磨除舊義齒組織面，僅需清潔干燥義齒組織面便可。Impregum TM Soft聚醚橡膠印模材料與義齒組織面樹脂具有較強的附著力，脫模后印模材料與義齒組織面附著牢靠無分離，細節(jié)清晰，即使局部形成的菲薄的印模材料層也無撕脫及變形(圖15-16)。

對于全口義齒重度磨耗的患者重新修復時是否恢復到正常的垂直距離有不同的觀點，有學者認為由于舊義齒的垂直高度病人已經(jīng)適應，形成特定的神經(jīng)肌肉活動與頜型，需參照舊義齒的垂直高度來恢復垂直距離[5,11]；也有學者在利用在舊義齒人工牙面加蠟或加自凝造牙樹脂的方法恢復垂直距離[3,6]。本研究通過粘接復合樹脂恢復重度磨耗人工牙齦向高度，一次完成或分2-3次完成垂直距離的恢復，患者均較快適應；相比較前述加蠟或加自凝造牙樹脂的方法更為精確且便于操作，通過復診調(diào)及局部的樹脂修補可使重建的咬合關(guān)系更符合生理，易于患者的接受。臨床及實驗研究表明隨咬合關(guān)系的調(diào)整，牙周膜、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍神經(jīng)末梢的感覺都可適應性改建及可塑性變化[12-17]，這是增高咬合重新修復的生理基礎。增高咬合過渡期也易發(fā)生患者咀嚼肌及TM J不適及疼痛，故據(jù)舊義齒的磨耗程度義齒一次或分次增高咬合，并在復診時予以調(diào)，提高患者的適應性，保證新建頜位的穩(wěn)定性是全口義齒重度磨耗重新修復成功的重要前提。

樹脂粘接技術(shù)的不斷提高和復合樹脂性能的改進，為全口義齒重度磨耗患者以復合樹脂粘接咬合面過渡性地恢復垂直距離，進而最終完成新全口義齒的制作提供了有效手段。國內(nèi)外的研究表明可樂麗自酸蝕粘結(jié)劑SE-BOND具有較高而穩(wěn)定的粘接強度[18-21]；應用于后牙面修復的復合樹脂性能顯著改進，其抗磨、耐壓等綜合性能不斷得到提高[22,23]，其中可樂麗菲露AP-X復合樹脂臨床應用表明具有較好的抗撓曲性能，可用于直接粘接修復包含功能尖或面積較大的后牙復雜牙體缺損[21]；此外，復合樹脂及粘接技術(shù)應用于活動義齒的人工牙磨損或脫落修補時表現(xiàn)出優(yōu)秀的化學結(jié)合力，臨床應用表明可作為人工牙磨損或脫落修補的永久性方式[24]。作者在牙列重度磨耗患者粘接樹脂預增高咬合，然后行咬合重建修復中可樂麗菲露AP-X復合樹脂及粘結(jié)劑SE-BOND表現(xiàn)出良好的性能[9]，同樣在全口義齒重度磨耗患者以復合樹脂粘接人工牙咬合面過渡性地恢復垂直距離中復合樹脂粘接可靠，無破損及明顯磨耗。

本研究中硅橡膠印模材復制加高咬合后的舊全口義齒咬合關(guān)系，據(jù)硅橡膠頜堤所復制的咬合關(guān)系排牙，最終完成新全口義齒的人工牙位置與患者已適應的舊全口義齒人工牙位置一致，既位于中立區(qū),可有效利用口頜肌力的協(xié)同作用增強義齒固位[24-27]，并符合患者咀嚼習慣，有助于患者對新義齒的適應。與已有利用型盒及印模材料完整復制舊義齒的方法相比較，本研究采用方法盡管不能復制舊義齒的基托拋光面形態(tài)，但可使新義齒基托伸展范圍與舊義齒一致，新義齒人工牙空間位置是重建咬合關(guān)系后舊義齒人工牙空間位置的復制再現(xiàn)，從而也決定了新義齒基托位置和形態(tài)與舊義齒接近，簡化了復制義齒的操作。此外，患者在以舊義齒及聚醚橡膠印模材料取印模當日數(shù)小時內(nèi)，完成灌注上頜及下頜石膏模型并上架，硅橡膠印模材復制舊義齒咬合關(guān)系，及時將舊義齒返還患者，在新義齒的制作過程中不影響患者佩戴舊義齒繼續(xù)行使咀嚼功能。

重度磨耗的全口義齒粘接復合樹脂增高并重建咬合關(guān)系，并利用舊義齒作為個別托盤以聚醚橡膠取閉口功能性印模，以硅橡膠復制并轉(zhuǎn)移重建的咬合關(guān)系，最終完成新全口義齒的制作，經(jīng)臨床應用表明增高并重建咬合關(guān)系易于患者接受及配合；新義齒人工牙空間位置及咬合關(guān)系是重建咬合關(guān)系后舊義齒人工牙空間位置及咬合關(guān)系的復制再現(xiàn)，新義齒基托伸展范圍與舊義齒一致，患者均較快接受并適應新義齒；期間利用舊義齒和聚醚橡膠取性印模，以硅橡膠復制并轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系不影響患者對舊義齒的連續(xù)戴用行使功能，便于推廣應用。

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