王 莉 牛秀麗

1)河南項(xiàng)城市婦幼保健院麻醉科 項(xiàng)城 466200 2)河南項(xiàng)城市人民醫(yī)院麻醉科 項(xiàng)城 466200

腰－硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

王 莉1)牛秀麗2)

1)河南項(xiàng)城市婦幼保健院麻醉科 項(xiàng)城 466200 2)河南項(xiàng)城市人民醫(yī)院麻醉科 項(xiàng)城 466200

腰－硬聯(lián)合麻醉;剖宮產(chǎn)

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)產(chǎn)婦母嬰安全要求越來(lái)越高，剖宮產(chǎn)的比率也就越來(lái)越高，特別是急診剖宮產(chǎn)術(shù)要求麻醉誘導(dǎo)迅速、效果完善、肌肉松馳，對(duì)母嬰安全。2011－01—2012－01，我院將500例接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦隨機(jī)分為2組。應(yīng)用腰－硬聯(lián)合麻醉(CSEA組)250例，采用硬膜外麻醉(EA組)250例，對(duì)2種麻醉方法分析比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組產(chǎn)婦500例，ASAⅠ ～Ⅱ級(jí)，平均年齡(26.9+7.3)歲，體質(zhì)量(65.2±6.9)kg，身高(161±11)cm。剖宮產(chǎn)指證:特續(xù)性枕橫位46例，瘢痕子宮132例，臀位80例，羊水較少64例，活躍期停滯30例，胎膜早破60例，社會(huì)因素64例，臍繞頸24例。排除高血壓、心臟病、糖尿病及脊柱椎管畸形者。2組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、身高、孕周及病種差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法入室后常規(guī)吸氧、建立靜脈輸液。記錄HR、BP、SPO2、ECG。EA組在L1～2或L2～3穿刺置管，局麻藥為1.0%羅哌卡因10 mL與2%利多卡因10 mL混合液，實(shí)驗(yàn)量5 mL，根據(jù)麻醉平面調(diào)整用量。CSEA組，選擇L2－3，間隙穿刺，采用腰—硬聯(lián)合穿刺針(駝人牌)，穿刺成功后在30 s內(nèi)注入局麻醉藥物(75%布比卡因2 mL加10%葡萄糖1 mL)2 mL，退出腰穿針并于硬外膜置入導(dǎo)管5 cm，迅速將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位(左傾20°)，快速補(bǔ)液，控制麻醉平面在T6－8。

1.3 觀察指標(biāo)(1)連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SPO2，記錄給藥后，1、5、10、15、20 min BP、HP。麻醉后BP低于基礎(chǔ)血壓30%或收縮壓低于90 mmHg時(shí)為低血壓，HR＜60次/min為心動(dòng)過(guò)緩。(2)記錄麻醉起效時(shí)間，(從給藥到手術(shù)野針刺無(wú)痛時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，麻醉至胎兒娩出時(shí)間。(3)記錄最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度(采用Bromage改良法)。(4)記錄新生兒娩出1、5 min的Apgar評(píng)分，若評(píng)分低于7分，立即予以吸痰、吸氧、胸外按摩，必要時(shí)氣管插管。(5)觀察記錄麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

CSEA組麻醉起效時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，麻醉至胎兒娩出時(shí)間均短于EA組(P＜0.05);新生兒娩出1、5 min的Apgar評(píng)分無(wú)差異;Bromage評(píng)分CSEA組＞EA組(P＜0.05);CSEA組低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯高于EA組(P＜0.05)，但通過(guò)用麻黃素和阿托品都得以糾正;而麻醉后并發(fā)癥及不良反應(yīng)，2組無(wú)差異。見(jiàn)表1

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)中的觀察結(jié)果 (±s)

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)中的觀察結(jié)果 (±s)

注:與EA組比較，1)P＜0.05

組別 n 麻醉起效時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)麻醉至胎兒娩出時(shí)間(min) Bromage評(píng)分(分) CSEA組 110 2.6±2.61)46.5±11.31)10.2±2.31)2.83±0.621) EA組110 15.5±4.9 58.6±10.8 23.2±5.6 2.02±0.51

3 討論

EA和CSEA用于剖宮產(chǎn)術(shù)均能滿足的手術(shù)要求。EA具有并發(fā)癥少(低血壓，心動(dòng)過(guò)緩、發(fā)生率低)，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但EA麻醉起效慢，阻滯不完全，肌松較差，手術(shù)牽拉痛，導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生和產(chǎn)婦均不滿意，局麻藥物用量較CSEA大。CSEA通過(guò)細(xì)的腰穿針將少量的局麻藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)，使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間縮短，肌肉松馳，鎮(zhèn)痛完善，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)少，避免了應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胎兒造成的不良影響。由于CSEA起效快，腹肌松馳，可以在產(chǎn)婦平臥后即開(kāi)始消毒手術(shù)，為胎兒快速娩出贏得了時(shí)間，更適合于各種原因引起的胎兒宮內(nèi)窘迫的急診剖宮產(chǎn)，但是CSEA相對(duì)EA的臨床并發(fā)低血壓心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)高度關(guān)注。CSEA的血壓下降多為一過(guò)性，經(jīng)過(guò)快速輸注液體左傾20°，子宮推向一邊以解除對(duì)下腔靜脈的壓迫，靜注麻醉黃堿10～15 mg，血壓很快回升。我們通過(guò)采取麻醉前預(yù)先擴(kuò)容輸注液體300～500 mL控制麻醉平面不高于T6，產(chǎn)婦常規(guī)采用右側(cè)臀部墊高20°～30°，能有效預(yù)防低血壓和心率的波動(dòng)，維護(hù)麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定［1］。由于產(chǎn)婦生理特點(diǎn)，腰麻藥用量較正常偏少，Malinovsky等［2］研究顯示布比卡因用于剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔的推薦劑量為10～15 mg。所以我們選擇了布比卡因10 mg，(0.75%布比卡因2 mL加10%葡萄1 mL)，取注射量2 mL。Marc等［3］報(bào)導(dǎo)，剖宮產(chǎn)時(shí)合以蛛網(wǎng)膜下腔9.5 mg固定劑量重比重的布比卡因，產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率高達(dá)65%，所以預(yù)防麻醉期間低血壓的發(fā)生率，尤為重要。

綜上所述，腰－硬聯(lián)合麻醉(CSEA)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)特別是急診剖宮產(chǎn)術(shù)，優(yōu)于硬膜外麻醉(EA)。

［1］劉俊杰，趙俊，現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:801－803.

［2］Malinovsky JM，Charles F，Kick O，et al.Intrathecal anesthesia:ropivacaine vacaine versus bupivacaine［J］.Anesth Analg，2000，91:1 457－1 460.

［3］Marc V Dom VS，Jacques J，et al.Combined spinal epidural anesthesia for ceasarean deloivery:dose dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics［J］.Anesth Analg，2006，103:187－190.

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1007－8991(2012)05－0101－02

(收稿 2012－03－03)