姚開立 周少鵬

廣東汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院神經(jīng)外科 汕頭 515141

自發(fā)性腦蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由于多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，使血液進(jìn)入顱內(nèi)或椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔所引起的綜合征［1］。為神經(jīng)外科急危重癥，若處置不當(dāng)，極易造成病人死亡，有文獻(xiàn)報(bào)道在65 歲以下卒中病人中，總病死率為25%［2］。我科2011-01—12采用持續(xù)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血30 例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—12我院收治30例SAH 患者為實(shí)驗(yàn)組，選擇2010-01—12收治的SAH 患者28例為對(duì)照組，所有患者均經(jīng)頭顱CT 或腰穿確診，并排除其他系統(tǒng)明顯器質(zhì)性病變，無腦疝形成，無昏迷、意識(shí)障礙，依從性良好，積極配合治療，按時(shí)隨診。實(shí)驗(yàn)組男16 例，女12 例；平均年齡（44.1±14.9）歲。對(duì)照組男19 例，女11 例；平均年齡（45.7±13.4）歲。2組性別、年齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括臥床、止血、脫水降顱壓、鈣離子拮抗劑等藥物應(yīng)用；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡；鎮(zhèn)靜減輕腦代謝；保持排便通暢；預(yù)防感染并治療并發(fā)癥。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：行持續(xù)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流，患者取左側(cè)臥位，屈膝弓背，選擇L3～4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，用17G 硬膜外穿刺針穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，置入帶有側(cè)孔的單腔16G中心靜脈導(dǎo)管，于腰大池內(nèi)留置導(dǎo)管2～3cm，縫合皮膚結(jié)扎固定導(dǎo)管以免脫落，敷貼包扎固定，導(dǎo)管外接腦室外引流器，高度為外耳道平面上10～15cm，放開引流器，緩慢引流腦脊液，若顱壓高，腦脊液引流過快，應(yīng)脫水降顱壓，并放高腦室外引流器。次日開始尿激酶1萬U 稀釋于生理鹽水，1次／12h緩慢注入后夾閉引流管，待1～2h后放開引流。每日常規(guī)留取腦脊液標(biāo)本行常規(guī)和生化檢查，連續(xù)3次實(shí)驗(yàn)室檢查正常后拔管，穿刺點(diǎn)妥善消毒包扎，及時(shí)換藥，以免腦脊液漏及感染。根據(jù)病情、病史長(zhǎng)短、出血量和腦脊液檢查等適當(dāng)調(diào)整尿激酶用量和給藥頻率。

1.2.2 對(duì)照組：行傳統(tǒng)間斷腰椎穿刺術(shù)放腦脊液，患者取左側(cè)臥位，選擇L3～4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，每日穿刺1次，放出腦脊液10～30mL。次日開始每日尿激酶1 萬U 稀釋于生理鹽水中注入。注意護(hù)理穿刺點(diǎn)。每日常規(guī)留取腦脊液標(biāo)本行常規(guī)和生化檢查，連續(xù)3次實(shí)驗(yàn)室檢查正常后停止穿刺放腦脊液。

1.3 觀察指標(biāo)和方法 分別對(duì)2組患者的腦脊液生化及常規(guī)恢復(fù)至正常時(shí)間（d）、癥狀改善時(shí)間（d）、治愈和死亡例數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

觀察組腦脊液生化及常規(guī)正常時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、治愈例數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組；而觀察組病死率明顯低于對(duì)照組。見表1。

表1 2組療效比較

3 討論

SAH 是腦部出血性卒中的常見臨床類型，發(fā)病原因很多，據(jù)統(tǒng)計(jì)51%為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，15%為動(dòng)脈硬化，6%為動(dòng)靜脈畸形，有近20%的患者病因不明［3］。發(fā)病前常有勞累、飲酒、情緒激動(dòng)、便秘等明顯誘因，出現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和腦膜刺激征等［4］。依據(jù)癥狀和頭顱CT、腦脊液檢查容易診斷。隨著生活水平的提高，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也得到加強(qiáng)，病人就診增多，檢出率相應(yīng)增加。

SAH 后期腦室系統(tǒng)粘連以及蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞容易造成腦脊液循環(huán)障礙；蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的作用消失或減弱，出現(xiàn)不同程度的腦積水［5］。蛛網(wǎng)膜下腔積血后血細(xì)胞破壞，釋放5-羥色氨、兒茶酚氨等血管活性物質(zhì)，該類物質(zhì)能使腦血管痙攣，血供減弱或停止，腦組織缺血缺氧，發(fā)生不可逆性損傷，出現(xiàn)殘疾，嚴(yán)重時(shí)危及生命［6］。

SAH 的治療以通暢腦脊液循環(huán)，清除積血，減輕粘連，保護(hù)腦組織，改善代謝為原則［7］。清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血靠自身吸收太過保守，效果差。經(jīng)顱鉆孔腦室外引流操作復(fù)雜，要求較高，且入路會(huì)造成腦組織損傷，不易被患者及家屬接受，同時(shí)也由于腦脊液外漏、感染的幾率大，影響臨床應(yīng)用。反復(fù)腰椎穿刺放腦脊液，操作繁瑣，每次都會(huì)帶來?yè)p傷和痛苦，且引流量太少，療效也較差［8］。我科采用中心靜脈導(dǎo)管置入腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，僅穿刺一次，損傷小，患者容易接受。該導(dǎo)管管徑相對(duì)較粗，引流可靠，不易堵塞折斷，易于護(hù)理。該引流裝置可隨時(shí)觀察、檢測(cè)腦脊液的壓力、顏色、性狀，易于留取標(biāo)本，方便蛛網(wǎng)膜下腔給藥，引流速度及量易于控制，方便實(shí)用。通過本次研究也驗(yàn)證了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管行持續(xù)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流可靠的療效，值得臨床推廣。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：872.

［2］黃楹.神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：205-214.

［3］謝朝艷.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血58 例臨床分析［J］.江西醫(yī)藥，2008，43（5）：437.

［4］盧光明，陳君坤.CT 診斷與鑒別［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2001：75.

［5］張慶和.以眩暈為主要表現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］.中華神經(jīng)科雜志，2000，13（2）：120.

［6］李國(guó)平，黃思慶，惠旭，等.289 例持續(xù)腰大池腦脊液引流在神經(jīng)外科應(yīng)用的臨床總結(jié)［J］.華西醫(yī)學(xué)，2000，15（1）：53-54.

［7］申玉蘭，井維春.腦脊液置換法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血35 例分析［J］.山東醫(yī)藥，2004，44（8）：27.

［8］龔霽，晏斌.腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，6（1）：127-128.