周建華,王東建,王治潔

(上海市第八人民院醫(yī)院,上海 200235)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種多病因的內分泌紊亂綜合征。在育齡婦女中的患病率達6%～10%[1],以持續(xù)性無排卵、多卵泡不成熟、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征,因排卵障礙而致不孕是其主要臨床表現(xiàn)。研究表明,PCOS患者中約有50%～80%可發(fā)生胰島素抵抗[2]。PCOS的病因至今尚未定論,西藥針對性治療存在耐藥或過度刺激等副反應。近年來,傳統(tǒng)中醫(yī)藥在PCOS的治療方面積累了大量的經驗,取得了可喜的療效。我們在中醫(yī)學辨證論治理論指導下,根據(jù)PCOS患者存在脾腎兩虛、痰瘀阻滯的中醫(yī)病機特點,運用針藥并用對PCOS患者進行干預,并以西藥炔雌醇環(huán)丙孕酮片為對照,觀察其對PCOS患者的治療效果及對胰島素抵抗指數(shù)、BMI、腰圍的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2008年至2011年于我院就診PCOS患者82例,合格受試者按進入臨床的先后順序,采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。針藥組40例,年齡(29±5)歲,閉經 10例,月經后期 20例,月經先期 2例,月經量少 3例,經期延長5例;西藥組42例,年齡(31±6)歲,閉經13例,月經后期18例,月經量少2例,經期縮短3例,經期延長6例。兩組年齡比較,P=0.108。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

所有入選病例均符合2003年Rotterdam診斷標準,存在以下3項中任何2項。①稀發(fā)排卵和(或)無排卵;②有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和(或)生化改變;③超聲檢查時發(fā)現(xiàn)多囊性卵巢,卵巢體積常為正常人的2～3倍,直徑2～9 mm,B超下一側或者兩側平均可以見到10～12個以上的直徑2～9 mm的囊狀卵泡。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

①腎陽虛型證見性欲減退,五更泄瀉,小便清長,夜尿多,腰膝酸冷(以上具備 2項及以上),舌淡苔白,脈沉細無力。②肝血虛型證見月經量少,色淡或閉經,頭暈目眩,面白無華,爪甲不榮(以上具備 2項及以上)。③痰濕型證見形體肥胖,腹脹便溏,肢體沉重,脘痞納呆(以上具備2項及以上),舌胖苔膩,脈滑。④血瘀型證見閉經或痛經,經色紫暗或夾塊,舌暗或有瘀斑,脈澀。

1.3 納入標準

①符合PCOS的診斷標準;②近3個月內未服用任何激素類藥物及其他影響生殖內分泌觀察及治療的藥物;③無嚴重的全身性疾病。

1.4 排除標準

①排除合并有其他內分泌疾病,如甲狀腺、腎上腺疾病及糖尿病患者;②排除其他引起排卵障礙的疾病,如高泌乳素血癥、卵巢早衰、垂體下丘腦性閉經;③排除精神病患者;④排除存在其他引起高雄激素血癥的疾病,如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征等。

1.5 胰島素抵抗的標準

用HOMA模型評價胰島素抵抗。HOMA穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=[空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)]/22.5。

2 治療方法

2.1 針藥組

2.1.1 針刺

腎陽虛型取中極、腎俞穴;肝血虛型取肝俞、三陰交穴;痰濕型取足三里、脾俞穴;血瘀型取太沖、血海穴。按常規(guī)針刺,行平補平瀉法,留針20 min。隔日1次,共治療24星期。

2.1.2 中藥療法

腎陽虛型口服桂附地黃湯(熟地、山萸肉、山藥各10 g,丹皮、澤瀉、茯苓各15 g,炮附子、肉桂各3 g);②肝血虛型口服補肝湯(生地15 g,當歸、白芍、棗仁、川芎、木瓜、炙甘草各10 g);痰濕型口服蒼附導痰湯(蒼術、香附、枳殼、陳皮各10 g,茯苓15 g,膽南星、甘草各 10 g);血瘀型口服血府逐瘀湯(當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍各10 g,柴胡、甘草各6 g,桔梗5 g,川芎、牛膝各10 g)。中藥制劑由上海市第八人民醫(yī)院煎藥室代煎,每次200 mL,每日2次,餐后1 h服用,服用24星期。

針藥組患者每月辨證 1次,根據(jù)證型變化選用符合證型的治療方案。

2.2 西藥組

從月經或撤退性出血后第 5日開始,每日服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(生產企業(yè)為德國 Schering GmbH Und Co.P.KG),服21 d,停藥7 d,繼續(xù)下一療程,共使用6個月經周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組患者入組接受治療前及治療 24星期后觀察空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)(IRI)、BMI、腰圍。

3.2 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》。

治愈 月經來潮,連續(xù)3個月以上正常行經者。好轉 月經恢復來潮,月經周期并未正常,但其他癥狀(痤瘡等)有所改善者。

未愈 月經仍未見來潮者,其他癥狀(痤瘡等)無改善者。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件,計量資料組內治療前后均數(shù)比較應用配對t檢驗,兩組間均數(shù)比較應用獨立樣本t檢驗。方差不齊數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(Nonparametric Test)。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 80.0%,對照組總有效率為71.4%,兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)、BMI、腰圍的變化

西藥組治療后與治療前相比,胰島素抵抗指數(shù)降低(P＜0.05);針藥組治療后與治療前相比,胰島素抵抗指數(shù)、BMI、腰圍均降低(P＜0.05)。兩組治療后相比,針藥組胰島素抵抗指數(shù)及 BMI低于西藥組(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)、BMI、腰圍的變化(±s)

表2 兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)、BMI、腰圍的變化(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與西藥組比較2)P＜0.01

組別 n 時間images/BZ_16_1579_2722_1820_2772.pngimages/BZ_16_1820_2722_2052_2772.png腰圍(cm)針藥組 40 治療前 5.69±0.93 25.34±0.69 92.53±2.95治療后 4.22±0.881)2) 23.70±0.861)2) 88.40±3.991)西藥組 42 治療前 5.61±1.32 25.43±0.77 89.81±4.20治療后 5.39±1.201) 25.33±0.67 89.62±3.83

4 討論

多囊卵巢綜合征為一原因未明的高雄激素血癥,占女性高雄激素血癥的 90%,為無排卵的最常見原因之一[3]。臨床可見月經失調、肥胖、多毛、痤瘡、不孕、黑棘皮征等表現(xiàn)。由于發(fā)病原因未明,目前西醫(yī)治療僅以解決癥狀或針對病理生理的某一環(huán)節(jié)作治療。近年來發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗為 PCOS的一個主要特征,約50%～80%的PCOS患者有胰島素抵抗[2]。胰島素促進器官、組織和細胞吸收和利用葡萄糖的效能下降時,稱胰島素抵抗(IR)。約有50%的PCOS患者不同程度上存在胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥,目前越來越多的研究認為胰島素抵抗及高胰島素血癥在 PCOS的發(fā)病中起著早期和中心作用,胰島素抵抗、高胰島素血癥是慢性高雄激素性不排卵婦女的重要特征[4]。

炔雌醇環(huán)丙孕酮片(每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg,炔雌醇 0.035 mg),是一種復合口服避孕藥,具有多環(huán)節(jié)的抗雄激素作用,抑制促性腺激素的過多分泌,特別是LH的合成,同時降低雄激素的活性,能較快地改善高雄激素的臨床表現(xiàn)。但有研究表明,口服避孕藥有降低胰島素敏感性,加重PCOS婦女的胰島素抵抗的不良反應,不能改善的異常糖脂代謝狀態(tài)[5]。由本次西藥組的結果來看,炔雌醇環(huán)丙孕酮片不能改善患者的胰島素抵抗指數(shù),并對患者的BMI及腰圍尚未見降低作用。

中醫(yī)學無PCOS病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“月經后期”、“月經過少”、“閉經”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。本病的發(fā)病機理為脾腎陽虛,肝氣郁結,痰濕、瘀血阻滯胞宮所致,當根據(jù)其各自證候施以不同的治法,或溫補脾腎之陽,或疏解肝氣之郁,或化痰、活血化瘀,臨床上往往多證并見,又當仔細參詳。針刺治療本病有一定療效[6-8],相關機理研究表明針刺胃脘下俞及三陰交均能改善非胰島素抵抗型多囊卵巢綜合征患者的內分泌紊亂狀態(tài),從而提高胰島素敏感性[9]。本研究應用針刺與中藥并用的方法,可以提高治療效果。由針藥組的治療結果可以看出,針藥組總有效率高于西藥組(P＜0.05),與本組治療前相比,其胰島素抵抗指數(shù)、BMI及腰圍明顯下降(P＜0.01)。而兩組治療后相比,針藥組的胰島素抵抗指數(shù)相對于西藥組明顯降低(P＜0.01)。PCOS患者大部分存在不同程度的胰島素抵抗,肥胖是胰島素抵抗的獨立危險因素,而腰圍、BMI可以較好地反應肥胖程度,因此兩者均是評估胰島素抵抗的良好指標,針藥組可以明顯降低患者的BMI及腰圍,從而緩解胰島素抵抗,為針刺聯(lián)合中藥治療PCOS患者提供了思路。

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