馬錦

商丘市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南商丘 476000

第二產(chǎn)程是分娩過(guò)程中最重要也是最危險(xiǎn)的一個(gè)環(huán)節(jié)，積極處理和預(yù)防第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的原因，有助于改善母嬰預(yù)后[1]。 本研究探討第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的原因及新生兒窒息的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2011年7月在我院住院分娩產(chǎn)婦共4070例，其中第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者共82 例，發(fā)生率2.01%。 平均孕周38＋3w，初產(chǎn)婦70 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

第二產(chǎn)程的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指宮口開(kāi)全至胎兒娩出時(shí)間。 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦經(jīng)充分試產(chǎn)，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程﹥120 min，經(jīng)產(chǎn)婦﹥60 min。 胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)胎心率﹥160 次/min或﹤120 次/min，或胎心率快慢不均或羊水胎糞污染，以及胎心監(jiān)護(hù)儀圖像出現(xiàn)以下變化而診斷為胎兒窘迫： ①頻繁的晚期減速；②重度變異減速。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)原因

本組資料中，胎位異常30 例（36.59%），宮縮乏力16 例（19.51%），臍帶異常12 例（17.00%），產(chǎn)道異常6 例（8.50%），巨大兒4 例（4.88%），原因不明14 例。其中單因素48 例、雙因素28例、多因素6 例。

2.2 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后新生兒窒息的高危因素，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后伴隨胎兒窘迫、 臍帶異常的產(chǎn)婦新生兒窒息的發(fā)生率明顯高于無(wú)上述因素者（P﹤0.05）；陰道助產(chǎn)新生兒窒息率明顯高于剖宮產(chǎn)及陰道自娩者（P﹤0.05），而伴隨胎位異常及宮縮乏力的產(chǎn)婦新生兒窒息發(fā)生率與無(wú)上述因素者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；見(jiàn)表1。 提示胎兒窘迫、臍帶異常是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后新生兒窒息的高危因素。

3 討論

多有研究報(bào)道第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后母兒病率明顯上升[3]。 探討第二產(chǎn)程延長(zhǎng)有助于臨床實(shí)踐工作中降低母兒損傷率。 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的重要原因是頭位異常，本資料占36.36%，頭位異常中以持續(xù)性枕橫位、枕后位最為多見(jiàn)。 當(dāng)?shù)谝划a(chǎn)程無(wú)異常時(shí)，也不排除枕后位、枕橫位的存在。 因在第一產(chǎn)程沒(méi)進(jìn)行陰道檢查，大部分持續(xù)性枕后位、枕橫位在宮口開(kāi)全后才被發(fā)現(xiàn)。 所以，即使第一產(chǎn)程產(chǎn)程圖正常，無(wú)明顯頭盆不稱，仍要警惕枕后位、枕橫位的可能， 活躍期有必要進(jìn)行一次陰道檢查。 若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)糾正。 而持續(xù)性枕橫位、枕后位經(jīng)徒手旋轉(zhuǎn)、器械助產(chǎn)等措施有陰道分娩可能；否則宜及時(shí)剖宮產(chǎn)。

表1 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后與新生兒窒息的高危因素

本組資料中宮縮乏力致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)占第2 位。 有人認(rèn)為宮縮乏力與胎位異常有密切關(guān)系[4]。 胎位異常中以頭位異常最常見(jiàn)，胎頭位置異常時(shí)胎頭下降受阻。 宮縮乏力時(shí)胎頭旋轉(zhuǎn)無(wú)力或俯屈不良以致產(chǎn)程延長(zhǎng)，因此胎位異常與宮縮乏力互為因果。 對(duì)單純宮縮乏力引起的第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可用縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮。對(duì)宮縮乏力合并胎兒窘迫及頭位異常者不應(yīng)盲目加強(qiáng)產(chǎn)力，應(yīng)及時(shí)結(jié)束分娩以減少母兒產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

臍帶異常致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可能與臍帶纏繞致臍帶過(guò)短影響胎頭下降過(guò)程有關(guān)， 對(duì)產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)有變異減速及B 超檢查發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞的患者， 要高度警惕由于臍帶原因?qū)е碌诙a(chǎn)程延長(zhǎng)的可能。

產(chǎn)道異常中以骨產(chǎn)道異常最多見(jiàn)。 本研究中骨產(chǎn)道異常致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)僅占第4 位， 這可能與我們產(chǎn)前檢查及早期進(jìn)行骨盆測(cè)量，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行早期干預(yù)有關(guān)。

新生兒窒息是圍產(chǎn)兒死亡和導(dǎo)致兒童傷殘的重要原因[5]，其病因?yàn)榉彩鞘寡躏柡投冉档偷娜魏我蛩囟伎梢鹬舷6]。 本資料中第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后新生兒窒息與胎兒窘迫、臍帶異常、分娩方式有關(guān)。 胎兒窘迫是胎兒缺血缺氧的征象，宮縮和產(chǎn)道的擠壓，使胎兒缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，這些因素共同導(dǎo)致了新生兒窒息的發(fā)生。臍帶是母體與胎兒之間氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、代謝產(chǎn)物排出的通道；在分娩中臍帶受壓、過(guò)長(zhǎng)、繞頸或纏繞使臍帶相對(duì)過(guò)短、臍帶發(fā)育畸形，均可使胎兒缺氧以致新生兒窒息。 產(chǎn)前B 超診斷臍帶繞頸為治療處理病情提供了比較可靠的依據(jù)，有資料報(bào)道[7]其準(zhǔn)確率達(dá)到91.2%，但臍帶的長(zhǎng)度測(cè)量、臍帶打真結(jié)、多處纏繞仍難以診斷。 本組資料中，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者的新生兒窒息率最低。 而陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩者的新生兒窒息率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這可能與剖宮產(chǎn)能迅速解除胎兒缺氧狀態(tài)有關(guān)，而陰道助產(chǎn)可能造成進(jìn)一步的顱內(nèi)出血等損傷。

總之，對(duì)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者。 應(yīng)先積極查明原因，綜合評(píng)估產(chǎn)婦胎兒狀態(tài)后，根據(jù)不同情況采取相應(yīng)措施。 剖宮產(chǎn)能及時(shí)正確的結(jié)束分娩，不失為產(chǎn)程延長(zhǎng)后結(jié)束分娩的最佳選擇。

[1] 肖飛，常淑芬，朱軼，等.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的原因及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后新生兒窒息的高危因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（8）:614-616.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:68.

[3] 楊幼林.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的母嬰預(yù)后[J].臨床醫(yī)學(xué)，2007，27（5）:13-14.

[4] 李白鸞，呂群英，倪仁敏.胎頭高直位92 例分析及體會(huì)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，26（1）:53-55.

[5] Elysee TMH,HLM VS,Palu HV.Prevalence and independent risk factors for hearing loss in NICU infants[J].Acta Pediatr,2007,96(8):115-118.

[6] 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:97.

[7] 枝勤，郭靖.臍帶異常689 例臨床分析[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，2（2）:137-138