潘曉蘭 孟保英 王威

（廣東省深圳市兒童醫(yī)院心血管科，廣東 深圳518026）

危重室間隔缺損嬰兒心臟直視術后機械通氣呼吸道護理

潘曉蘭 孟保英 王威

（廣東省深圳市兒童醫(yī)院心血管科，廣東 深圳518026）

目的 探討呼吸道護理在危重室間隔缺損（VSD）嬰兒術后機械通氣的有效性。方法 隨機抽取危重VSD心臟直視術后機械通氣嬰兒（體重≤8 kg，年齡≤12個月）60例，分為實驗組和對照組（各30例），給予不同的氣道物理治療，對比分析術后不同時點肺順應性（CL）、氧合指數(shù)（OI）、動脈血氧分壓／肺泡氧分壓（Pa O2／PAO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸指數(shù)（RI）、肺水含量變化及各組肺部并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機通氣時間。結果 不同物理治療方法對危重VSD嬰兒心臟直視術后肺功能的影響。正確有效的呼吸道管理能保持呼吸道通暢，降低氣道壓力，改善肺部通氣及氧合，利于心肺功能恢復，縮短呼吸機輔助通氣時間，減少肺部并發(fā)癥。結論 氣道濕化激素吸入、盥洗、胸廓振動理療、體位吸痰相結合的呼吸道管理方法，能夠改善肺功能，減少肺部并發(fā)癥，值得臨床推廣。

嬰兒 室間隔缺損 心臟直視術 護理

Infant Ventricular septal defect Open heart surgery Nursing

隨著心外科手術操作的不斷提高，低體重、小年齡已成為必然趨勢，特別是對于反復呼吸道感染、心力衰竭或發(fā)育明顯滯后的、合并中度以上肺動脈高壓的危重VSD嬰兒，臨床上應盡早手術根治，部分危重患兒需急診手術糾正心內(nèi)畸形［1－3］。危重VSD嬰兒術前為左向右分流型心內(nèi)畸形，肺部出現(xiàn)嚴重充血，而且往往存在不同程度的肺功能改變，如小嬰兒肺結構尚不成熟、存在不同程度的肺淤血、肺水腫，亦合并氣管軟化及狹窄、肺不張或肺氣腫、肺部感染，術中體外循環(huán)又會加重對肺功能的損害，術后肺部并發(fā)癥較多，導致呼吸機輔助通氣時間延長，心肺功能恢復緩慢，甚至導致嚴重肺部感染，故術后呼吸功能的低下乃至呼吸衰竭，是危重VSD嬰兒心臟直視手術后常見的處理難題。因此，危重VSD嬰兒術后機械通氣者，給予正確、有效的呼吸道管理，具有重要意義［4－5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取危重VSD術后機械通氣嬰兒（體重≤8 kg，年齡≤12個月）60例，分為實驗組和對照組各30例。

1.2 方法 實驗組術后24～48 h給予超聲霧化發(fā)生器濕化氣道，并吸入少劑量激素。術后24 h后給予胸廓振動理療（G5振動排痰機），并予以正確的體位吸痰，結合氣道盥洗。對照組術后僅通過呼吸機濕化器濕化氣道，正中體位吸痰。實驗組及對照組吸痰間隔時間相同，3～4 h 1次，如聽診有痰鳴音、氣道壓升高報警、患兒咳嗽，則隨時予以吸痰處理。對比分析兩組患兒術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h及同組患兒吸痰前后30 min肺順應性（CL）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）、PaO2／PAO2、RI、肺水含量變化及肺部并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機輔助通氣時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患兒各時點OI、PaO2／PAO2、A－aDO2（mm Hg）、RI、變化（±s）

表1 兩組患兒各時點OI、PaO2／PAO2、A－aDO2（mm Hg）、RI、變化（±s）

P＜0.05

3 討論

3.1 對于危重VSD嬰兒術后予以機械通氣者，妥善固定氣管插管 測量插管外口與門齒的距離，做好標記并記錄。入監(jiān)護室后，立即攝床旁胸片，以確定插管的位置。吸痰時遵守無菌操作，防止污染和醫(yī)源性肺部感染，操作人員戴一次性無菌手套及口罩，使用一次性吸痰管。吸痰時注意動作輕柔，防止過度刺激患兒。吸痰時間每次＜10～15 s，淺表吸痰，吸痰管插入深度以不超過氣管導管和接頭總長度1 cm為宜。

3.2 吸痰時機的選擇 通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以聽診痰鳴音、氣道壓升高報警、患兒咳嗽、遵醫(yī)囑和定時吸痰作為吸痰指征，多數(shù)可以達到明顯改善患兒通氣的效果。但是，當患兒出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時，痰液往往已蓄積較多，可嚴重影響患兒的通氣功能。而遵醫(yī)囑和定時吸痰，效果不明顯，造成患兒對抗，同時因吸痰次數(shù)過多，帶來不必要的刺激。聽診痰鳴音可以及時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)痰液的蓄積，及時清理，效果良好，可以作為最佳的吸痰指征。因此，護士應按時聽診患兒雙肺呼吸音，每30～60 min一次。

3.3 管道與負壓的選擇 氣管內(nèi)吸引時，選擇適當大小的吸引管與負壓，對于兒童來說，至關重要。一般采用吸引管（一次性硅膠導管）的外徑（OD）與氣管插管的內(nèi)徑（ID）之比應＜0.5，負壓在10.64～15.96 k Pa。兩管的比例應小，一方面可防止負壓過大引起肺不張，另一方面可減少缺氧的程度。

3.4 危重VSD嬰兒術前氣道分泌物較多，但由于術前肌注阿托品及術中使用麻醉機（因有氣體干燥劑），術后24～48 h內(nèi)呼吸道分泌明顯減少，但十分黏稠，并形成痰痂，導致小氣道阻塞，氣道壓力增高，通氣不足，肺功能受損，因此該時間段內(nèi)應適當給予氣道濕化及盥洗，利于肺部分泌物由稠變稀薄，利于清除。我科使用的PB 840呼吸機配有超聲霧化發(fā)生器，其霧滴直徑1～0.5μm，霧化瓶內(nèi)可加入藥物霧化（常規(guī)使用0.45%NaCl 5 ml加普米克令舒），能起到很好的濕化、化痰的作用（特別是對于那些痰液黏稠而又咳嗽無力的患兒，效果尤佳），且氣道局部激素治療，利于減輕體外循環(huán)肺損傷，利于肺功能恢復。由于氣道干燥合并痰痂者，吸痰時予以氣道盥洗，即向氣管插管內(nèi)注入1 ml 0.45%NaCl，亦可起到濕化、化痰的作用，利于痰痂排除（嚴禁加入生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛的活動）。

3.5 術后24 h開始氣道濕化后予以胸廓振動理療（我科使用美國生產(chǎn)的G5振動排痰機），根據(jù)患兒的病情、體重、體格、耐受度，選擇頻率15～30 Hz叩擊頭在背部叩擊，由外向內(nèi)、自下向上進行，振動排痰。每次10 min，叩擊振動后予吸痰，每日3次。G5振動排痰機是通過提供2種力（垂直治療力：具有較強的穿透性，可促使呼吸道黏膜表面黏液和代謝物松弛和液化；水平治療力：可使支氣管內(nèi)已液化的黏液按選擇的方向流向主氣道，有利于床邊吸痰吸出）。對病變部位進行定向叩擊機械引流，可改善黏膜纖毛間的相互作用及氣－液相間的相互作用，從而改善纖毛活動，促進排痰。而且有研究表明G5振動排痰機對撤機后各時點 OI、PaO2／PAO2、PaCO2、RI有明顯影響［6－7］。

3.6 體位吸痰 氣道濕化、胸部振動理療后予以吸痰，分為4步吸痰法，第一步是將頭擺好在正中體位，開始吸痰；第二步是將頭偏向右側，助手同時將頭向右側壓肩向下壓，拉直氣道吸痰；第三步是將頭偏向左側，助手同時將頭向左側壓肩向下壓，拉直氣道吸痰；第四步又將頭擺好在正中體位吸痰，該四步吸痰法效果佳。

對比分析兩組患兒術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h及同組患兒吸痰前后30 min肺順應性（CL）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）、PaO2／PAO2、RI、肺水含量變化及各組肺部并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機輔助通氣時間，探討不同物理治療方法對于危重VSD嬰兒心臟直視肺功能的影響，從而論證氣道濕化激素吸入（超聲霧化發(fā)生器激素霧化）、氣道盥洗、胸廓振動理療、體位吸痰相結合的呼吸道管理方法，能夠改善肺通氣、肺換氣，減少肺內(nèi)分流，從而改善氧合，利于心肺功能恢復，縮短呼吸機輔助通氣時間，減少肺部并發(fā)癥，降低死亡率。

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R472.3，R654.2

B

1002－6975（2012）18－1690－03

廣東省深圳市科技局項目（201103142）

潘曉蘭（1972－），女，湖南，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

2012－03－27）