陳立萍 宗永忠 李青荷 林娟 孫蘭

（東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城224001）

使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術濕化液量探討

陳立萍 宗永忠 李青荷 林娟 孫蘭

（東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城224001）

目的 探討不同氣道濕化量對使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術機械通氣患者的影響。方法 將我院重癥醫(yī)學科80例使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術的機械通氣患者隨機分為兩組，其中，觀察組40例通過評估病人痰液情況隨時調整濕化量，痰液黏稠度Ⅰ度以2～4 ml／h、Ⅱ度以4～6 ml／h、Ⅲ度以6～8 ml／h的速率泵入；對照組40例直接以2 ml／h的速率泵入濕化，對兩組患者的濕化效果、氣道黏膜出血、痰痂形成情況、刺激性咳嗽、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率、導管更換頻次、平均每例每天吸痰次數(shù)進行對比。結果 觀察組濕化效果好，氣道黏膜出血、痰痂形成情況、導管更換頻次、平均每例每天吸痰次數(shù)減少，刺激性咳嗽、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率低，差異有顯著意義（P＜0.05）。結論 機械通氣患者采用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術，通過評估痰液黏稠度，及時調整濕化量，保證了人工氣道的濕化效果，有利于預防并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低了醫(yī)院感染的發(fā)生率。

機械通氣 人工鼻 氣道濕化 濕化量

機械通氣患者使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化，可以保持人工氣道的病人呼吸道內恒定的溫度和濕度，降低痰液黏稠度，避免痰痂形成，有利于保持呼吸道通暢，減少吸痰次數(shù)及時間，從而使氣道黏膜損傷減少，細菌生長繁殖機會減少，降低呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率。臨床上采用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術時，濕化液量很難掌握，滴速太慢，達不到濕化效果；滴速太快，對患者刺激性大，吸痰及咳嗽次數(shù)增加，影響通氣效果，患者也難耐受。我科2011年6～12月對按病情需要機械通氣并且可以使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術的患者進行了濕化液量的研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6～12月在我科住院治療，按病情需要行人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術的機械通氣患者，共80例。其中，男46例，女34例；慢性阻塞性肺氣腫15例，肺部感染14例，腦出血13例，多發(fā)傷11例，藥物中毒9例，多器官功能障礙綜合征7例，成人呼吸窘迫綜合癥5例，化膿性腹膜炎2例，糖尿病高滲性昏迷1例，心包填塞1例，急性嚴重性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根炎1例，腦膿腫1例；年齡25～90歲，平均年齡（52.0±1.6）歲；呼吸機使用時間3～45（9.5±0.6）d。入選的機械通氣患者年齡、性別、病情、呼吸機功能、使用時間及APACHEⅡ評分差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性，均可以使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術。隨機分為觀察組和對照組，各40例。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 根據(jù)患者病情給予機械通氣、糾正休克、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質酸堿平衡等綜合治療，在積極處理原發(fā)病的基礎上，連續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率，采取Q 2 h翻身、拍背等胸部物理治療措施，及時清理氣道分泌物，吸痰壓力控制在10.7～16 k Pa，一般不超過24.5 k Pa。機械通氣采用一次性呼吸回路（泰科醫(yī)療器械有限公司生產），接人工鼻（上海景年醫(yī)療器械有限公司生產）及呼吸回路延伸管（泰科醫(yī)療器械有限公司生產）連接人工氣道。在此基礎上，將濕化液（0.45%氯化鈉）用輸液泵（TOP－3300）持續(xù)泵入。濕化液量根據(jù)病人痰液黏稠度情況隨時調整：Ⅰ度2～4 ml／h、Ⅱ度4～6 ml／h、Ⅲ度6～8 ml／h。

1.2.2 對照組 治療、護理措施、濕化方式、濕化液、吸痰壓力等同觀察組，所有病人的濕化液量直接以2 ml／h泵入。

1.3 觀察指標 評價兩組患者濕化效果、氣道黏膜出血（吸痰時發(fā)現(xiàn)血痰或痰中帶血絲）、痰痂形成情況、刺激性咳嗽（氣道濕化過程中平均每30 min以內發(fā)生連續(xù)性咳嗽或嗆咳1次）、VAP的發(fā)生率及導管更換頻次、平均每例每天吸痰次數(shù)。

1.4 評價依據(jù)

1.4.1 痰液情況評估［1］Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咯出，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，需用力才能咯出，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咯出，吸痰時吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁滯留大量痰液且不易用水沖凈。

1.4.2 痰痂形成情況的評價指標［2］無痰痂，管壁四周干凈無黏液，痰液稀薄，2～3 ml／h，容易吸出；痰痂堵管＜1／3管徑，16號吸痰管插入受阻，但能通過，痰1～2 ml／h，較難吸出；痰痂堵管＞1／3管徑，16號吸痰管插入困難，勉強通過或不能通過，需更換導管，痰液黏稠，＜1 ml／h，難以吸出［1］。

1.4.3 濕化效果評價［3］（1）濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導管內無痰栓；聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜；（2）濕化過度：痰液稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內痰鳴音多；頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、血氧飽和度下降及心率、血壓等改變；（3）濕化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內有干鳴音；導管內可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及血氧飽和度下降等。

1.5 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)指標用χ2檢驗，計量指標用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義，P＜0.01為差異有極顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 兩組患者氣道濕化效果評價 （例）

表2 兩組患者相關并發(fā)癥發(fā)生情況、VAP發(fā)生率比較 （例）

表3 兩組患者平均每例每天吸痰次數(shù)、導管更換時間比較

3 討論

正常的上呼吸道對吸入的氣體有濕化和過濾、加溫作用，使吸入下呼吸道的氣體經(jīng)常保持在濕度飽和、37℃和基本無菌狀態(tài)。呼吸機使用前多數(shù)先建立人工氣道，人工氣道建立后，人體上呼吸道加溫和濕化功能喪失，可能造成：（1）黏膜纖毛運動受損；（2）黏液移動受限；（3）氣管支氣管黏膜上皮發(fā)生炎癥性改變，甚至壞死；（4）黏稠分泌物貯留，進而形成痰痂，嚴重者可發(fā)生氣管梗阻；（5）細菌易浸潤氣管黏膜，導致肺部感染；（6）黏稠分泌物阻塞小氣道，易發(fā)生肺不張［2］。由此可見，機械通氣中充分的氣道濕化是極其重要的。目前，臨床上對使用呼吸機的患者采用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術，與主動濕化相比，人工鼻能將呼出氣中的熱和水氣收集并保留下來，以溫熱和濕化吸入的氣體，同時對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險，且避免了不斷添加蒸餾水和頻繁地更換消毒呼吸機管路等工作，從而大大減輕了護理工作量。但如果對持續(xù)滴入的濕化液量不進行合理控制，也會導致多種并發(fā)癥發(fā)生。如持續(xù)滴入的濕化液量過多，常導致患者刺激性咳嗽增多，痰液量過大，使氣道阻力增加，水滯留，增加心臟負擔，還可使肺泡表面活性物質受損害，引起肺泡萎縮或肺順應性下降；如濕化不足，又導致黏液栓形成，從而引起氣道阻力增加、氣道陷閉和低通氣。

人工氣道建立后，每天經(jīng)呼吸道丟失水分約200 ml，為補充每日消耗量，維持支氣管表皮細胞纖毛的功能，使支氣管分泌物向上移動，每日濕化液量應達到200～240 ml［3］。對氣道進行濕化的方法很多，如氣管內間斷滴注、輸液管持續(xù)滴注、微量泵持續(xù)注入、霧化吸入，以及應用加熱濕化器（heated humidification，HH）或濕熱交換器（heat and moisture exchanger，HME）等，HME又稱人工鼻［4］。國內研究證實，應用人工鼻可使氣道內溫度保持在29～32℃，相對濕度保持在80%～90%［5］，但人工鼻只是利用患者呼出氣體來溫熱和濕化氣體，并不額外提供熱量和水分。因此，我們通過對患者的痰液性質先作出評估，再根據(jù)情況調整濕化量，可有效避免濕化過度或濕化不足，保證濕化效果。

本研究中，對照組濕化不足例數(shù)遠遠高于觀察組，當濕化不足時，我們通常采用氣道沖洗技術。在吸痰前予2～5 ml 0.45%的氯化鈉，在吸氣末注入氣道；操作前，先給予純氧2～3 min，以免造成低氧血癥；注入沖洗液后，給予吸痰或配合胸部叩拍，使沖洗液和黏稠的痰液混合震動后，再吸出［3］。觀察組出現(xiàn)的8例濕化不滿意現(xiàn)象，皆因對痰液情況評估不正確而導致，后因及時根據(jù)痰液黏稠度情況進行持續(xù)濕化液量的調整，使癥狀得到明顯改善。

通過對比，觀察組的相關并發(fā)癥發(fā)生情況、平均每例每天吸痰次數(shù)、導管更換時間，均明顯低于對照組。觀察組每次吸痰時均對痰液作出評估，及時調整濕化液量，有效軟化稀釋了痰液，降低了痰液黏稠度，使人工氣道始終處于良好的濕化狀態(tài)。濕化效果得到了保證，痰液易于咳出或吸出，提高了護士吸痰的有效性，減少了吸痰次數(shù)，降低了氣道出血發(fā)生率。刺激性咳嗽會導致患者心率增快、血氧飽和度下降等，且刺激性咳嗽可將濕化液咳出，濕化液很快丟失，達不到濕化效果，因此，通過合理控制濕化液量，可明顯降低刺激性咳嗽的發(fā)生頻率。同時人工氣道得到充分濕化，相應延長了導管的使用時間，降低了病人的住院費用。

VAP是危重病人機械通氣的一種嚴重并發(fā)癥，關系到危重病人的搶救成功率。護理工作中的呼吸道管理工作極為重要，除了進行常規(guī)濕化加溫、藥物霧化、即時吸痰、嚴格消毒、規(guī)范操作并及時檢查，并保持呼吸機管道及接水瓶的清潔無菌外，人工鼻的應用也是預防VAP的一個重要措施。Kola等［6］分析顯示，HME組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的相對危險性低于 HH組（RR：0.7），尤其在使用超過7 d以上的機械通氣中更明顯（RR：0.57）。觀察組應用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術，并根據(jù)痰液黏稠度情況進行濕化液量的調整，保持了呼吸道通暢、氣道濕潤，起到了稀釋痰液、促進痰液及時排出的作用，避免了因反復氣道沖洗導致細菌侵入呼吸道現(xiàn)象，從而有效地降低了VAP的發(fā)生率。本次研究中，對照組VAP發(fā)生率為15%，觀察組VAP發(fā)生率為7.5%，明顯低于對照組。

機械通氣患者采用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術，通過評估痰液黏稠度，及時調整濕化液量，保證了人工氣道的濕化效果，有利于預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低了醫(yī)院感染發(fā)生率，同時也減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，減少了護理工作量，大大提高了醫(yī)療護理質量，值得臨床應用推廣。

［1］蔣鳳碧，楊婕，虞獻敏.氣管切開術后氣管切開罩使用效果的臨床研究［J］.護士進修雜志，2011，26（8）：734－735.

［2］邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2007：208－233.

［3］李秀川.氣管切開氣道濕化患者濕化量的研究［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2010，35（7）：731－732.

［4］Christensen RD，Henry E，Baer VL，et al.A low－sodium solution for airway care：results of a multicenter trial［J］.Respir Care，2010，55（12）：1680－1685.

［5］翁惠英.人工鼻在氣管切開患者中的應用及護理［J］.護士進修雜志，2007，22（15）：1418－1419.

［6］Branson RD.The ventilator circuit and ventilator－associated pneumonia［J］.Respire Care，2005，50（6）：774－785.

Study of the humidification fluid volume by artificial nose combined continuous airway humidification

Chen Liping，Zong Yongzhong，Li Qinghe，et al
（The Third People＇s Hospital of Yancheng，Yan cheng，224001）

Objective To study the different airway humidification quantity on the use of artificial nasal combined continuous airway humidification technology for patients with mechanical ventilation.Method 80 cases patients with artificial nose combined continuous airway humidification techniques of mechanical ventilation were randomly divided into two groups.Based on patient＇s sputum viscosity adjustment humidification quantity，The humidification fluid of 2～4 ml／h，4～6 ml／h and 6～8 ml／h were given in the observation group in 40 cases.The humidification fluid of 2 ml／h rate was given directly in control group comparative analysis of two groups of humidification，airway mucosal bleeding.The phlegm scab formation，irritating cough，ventilator－associated pneumonia（VAP），incidence of catheter replacement frequency and average sputum suction per day was observed and compared.Result The observation group humidification effect is good，the airway mucosal bleeding，the phlegm scab formation，catheter replacement frequency and reducing in the number of sputum suction，irritating cough，ventilator－associated pneumonia incidence was significant lower than that of control group（P＜0.05）.Conclusion Through the evaluation of sputum viscosity and timely adjustment of humidification quantity and guarantees the artificial humidification effect is conducive to the prevention of associated complications，effectively prevention the associated complications，effectively reducing the incidence rate of hospital infection，reduce the suffering of patients，reduce the nursing workload，improve the quality of medical care，it is worthy of clinical application.

Mechanical ventilation Artificial nose Airway humidification Wet volune

江蘇省鹽城市科技局計劃項目（YK201108）

陳立萍（1979－），女，江蘇鹽城，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

宗永忠

R473.2

A

1002－6975（2012）18－1644－03

2012－03－30）