張振蘭 姚紹敏 王嵐 郭新字 崔衛(wèi)華 陳冉

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊050031）

認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)老年抑郁障礙自殺態(tài)度影響的研究

張振蘭 姚紹敏 王嵐 郭新字 崔衛(wèi)華 陳冉

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊050031）

目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)老年抑郁障礙患者自殺態(tài)度的影響。方法 選擇2010年3月～2011年10月入住我院的60歲以上首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁障礙患者共60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各30例。對(duì)照組采取常規(guī)精神科護(hù)理干預(yù)方法；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化的認(rèn)知行為干預(yù)。運(yùn)用自殺態(tài)度問卷（Questionnaire of suicide attitude，QSA）對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 入院第6周末，干預(yù)組分值顯著高于對(duì)照組：對(duì)自殺行為性質(zhì)的認(rèn)識(shí)（t＝－13.27，P＜0.01）、對(duì)自殺者的態(tài)度（t＝－8.84，P＜0.01）、對(duì)自殺者家屬的態(tài)度（t＝－6.06，P＜0.01）、對(duì)安樂死的態(tài)度（t＝－13.13，P＜0.01）4個(gè)維度差異有顯著意義。結(jié)論 認(rèn)知行為綜合干預(yù)對(duì)改善老年抑郁障礙患者的自殺態(tài)度有明顯的影響。

老年抑郁障礙 認(rèn)知行為干預(yù) 自殺態(tài)度

自殺是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀，老年人的自殺和自殺企圖50%～70%繼發(fā)于抑郁癥［1］。老年抑郁癥患者的自殺危險(xiǎn)性比其他年齡組患者大得多，其中，人格特征和對(duì)抑郁障礙的認(rèn)知程度是決定自殺危險(xiǎn)性的重要因素［2］。本研究采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)60例首次發(fā)病的原發(fā)性老年抑郁障礙患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合認(rèn)知行為干預(yù)，以幫助老年抑郁障礙患者建立積極、合理的認(rèn)知及行為方式，從而盡早走出困境，改變對(duì)自殺等消極應(yīng)對(duì)方式的認(rèn)識(shí)，減少自殺行為的發(fā)生，提高生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月～2011年10月在我院精神衛(wèi)生研究所住院的抑郁障礙患者，年齡≥60歲，均為老年期首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁障礙。符合CCMD－3心境障礙－抑郁發(fā)作診斷；小學(xué)以上文化水平。入院時(shí)，由專業(yè)人員對(duì)患者給予漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，要求均分在（46.5±10）分，為重度抑郁患者。藥物治療均選擇SSRI類抗抑郁藥帕羅西汀或西酞普蘭口服，服用劑量20～40 mg／d。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合者；不能正常交流者；合并嚴(yán)重軀體疾病不宜參加康復(fù)訓(xùn)練者。入組前，經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核準(zhǔn)予，并與患者或其委托人簽訂知情同意書，共60例。其中，男27例，女33例；年齡60～73歲，平均年齡（65.8±4.85）歲；文化程度：小學(xué)19例，中學(xué)23例，大專及以上18例。將入組患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各30例。兩組在年齡、性別、文化程度方面、HAMD均分差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究工具

1.2.1 漢密頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale for depression，HAMD）［3］共24項(xiàng)，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。總分＞35分為重度抑郁，總分20～35分為輕度或中度抑郁。HAMD的信度為0.90，效度為0.84。

1.2.2 自殺態(tài)度問卷（questionnaire of suicide attitude，QSA）［4］內(nèi)容包括29個(gè)條目，共分4個(gè)維度：對(duì)自殺行為性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，對(duì)自殺者的態(tài)度，對(duì)自殺者家族的態(tài)度和對(duì)安樂死的態(tài)度，每個(gè)維度均計(jì)算均分。以2.5和3.5為兩個(gè)分界值，分為3種情況：≤2.5分為對(duì)自殺持肯定、認(rèn)可態(tài)度；≥3.5分認(rèn)為對(duì)自殺持反對(duì)、否定態(tài)度；大于2.5分且小于3.5分為矛盾或中立態(tài)度。4個(gè)維度的內(nèi)部一致性系數(shù)變化范圍為0.54～0.84，1個(gè)月的重測(cè)信度變化為0.54～0.89。

1.3 評(píng)定方法 入組患者在入院當(dāng)時(shí)及第3周、第6周末分別由主管醫(yī)生完成HAMD的測(cè)評(píng)，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行QSA自評(píng)與回收，回收率100%。

1.4 干預(yù)方法 干預(yù)組和對(duì)照組的藥物治療均選擇SSRI類抗抑郁藥帕羅西汀或西酞普蘭口服（服用劑量20～40 mg／d）。對(duì)經(jīng)治醫(yī)師和患者均實(shí)行盲法。對(duì)照組采用精神科常規(guī)護(hù)理，給予支持性心理護(hù)理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)按計(jì)劃主動(dòng)進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。（1）首先對(duì)參加干預(yù)的小組成員進(jìn)行認(rèn)知行為等心理學(xué)相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，建立指導(dǎo)手冊(cè)，促使成員較好地掌握干預(yù)方法，并保持組內(nèi)成員實(shí)施干預(yù)方法的一致性和有效性；（2）干預(yù)前與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。入院第1天開始，由專人全面了解病史和評(píng)估患者有關(guān)生活事件及社會(huì)支持情況，利用傾聽、鼓勵(lì)、保證、解釋指導(dǎo)等方法，幫助其有效控制情緒，給予心理支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系；（3）采用啟發(fā)式或心理想象等方法，了解患者對(duì)自己認(rèn)為影響自身的生活事件的想法，了解對(duì)事件的認(rèn)知，協(xié)助其認(rèn)識(shí)自己已經(jīng)慣用的曲解認(rèn)知模式。指導(dǎo)其用另一種解釋來替代現(xiàn)實(shí)想法，進(jìn)一步確定每一種解釋的可能性，以此來糾正負(fù)性自動(dòng)想法。同時(shí)，指導(dǎo)患者記錄及反饋?zhàn)约旱淖詣?dòng)想法和情緒反應(yīng)，備下一次討論；（4）幫助患者建立合理認(rèn)知模式。要求患者列出對(duì)某些事件想法的長(zhǎng)處和短處，采用真實(shí)性檢驗(yàn)、反應(yīng)預(yù)防等方法，指導(dǎo)患者改變不合理的想法，接受積極的應(yīng)對(duì)模式，建立合理認(rèn)知模式。對(duì)積極的應(yīng)對(duì)反應(yīng)給予表?yè)P(yáng)、肯定、鼓勵(lì)等正性強(qiáng)化。以上干預(yù)措施從入院的第1周開始，共持續(xù)6周，每周2次，每次1 h；（5）從第3周開始，由專業(yè)心理醫(yī)師協(xié)助組織每周一次的集體互動(dòng)式的討論，安排領(lǐng)悟好的患者帶動(dòng)交流，使其受啟發(fā)，促進(jìn)內(nèi)省，并改變固有的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式；（6）康復(fù)活動(dòng)：指導(dǎo)患者根據(jù)體力情況，每天參加至少30 min的放松訓(xùn)練（第2～3周）或娛樂健身活動(dòng)（第4～6周），如康復(fù)操、跳舞、秧歌、打乒乓球、手工藝活動(dòng)等，每次15～30 min，引導(dǎo)患者與康復(fù)良好的病友交流心得，吸取病友之間的積極心理支持。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組結(jié)果比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者組內(nèi)QSA比較（±s）

表1 兩組患者組內(nèi)QSA比較（±s）

表2 兩組患者組間QSA比較（±s）

表2 兩組患者組間QSA比較（±s）

3 討論

3.1 情緒對(duì)自殺態(tài)度的影響 抑郁癥病人由于情緒低落，悲觀厭世，很容易產(chǎn)生自殺念頭。本研究入組的60位老年抑郁癥患者有90%存在嚴(yán)重自殺觀念，另10%入院前已有過自殺行為。表1結(jié)果顯示兩組老年抑郁癥患者入院時(shí)對(duì)自殺態(tài)度的4個(gè)維度均分都在2分以下，說明他們對(duì)自殺持肯定、認(rèn)可態(tài)度。在入院3周時(shí)，兩組間無(wú)明顯差異，考慮為認(rèn)知行為干預(yù)效果在3周后，隨著情緒的好轉(zhuǎn)，患者有能力接受相應(yīng)的干預(yù)措施。6周時(shí)，兩組患者在自殺態(tài)度的4個(gè)維度的認(rèn)識(shí)上較入院時(shí)均有改善?？紤]為隨著藥物治療的效果顯現(xiàn)，患者情緒的改善對(duì)自殺態(tài)度及認(rèn)識(shí)均會(huì)發(fā)生改變。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)自殺態(tài)度的影響 認(rèn)知會(huì)對(duì)情緒和行為產(chǎn)生影響。BECK［5］認(rèn)知療法理論認(rèn)為，認(rèn)知是情感和行為反應(yīng)的中介，引起人們情緒和行為問題的原因不是事件本身，而是人們對(duì)事件的解釋。抑郁癥患者的認(rèn)知特征是有更多的負(fù)性自動(dòng)想法和功能失調(diào)態(tài)度，從而導(dǎo)致抑郁癥患者情緒低落，甚至產(chǎn)生自殺行為。認(rèn)知行為療法是治療抑郁癥最好的方法，尤其對(duì)于老年抑郁癥更有效［6］。表2顯示，干預(yù)組經(jīng)過6周的認(rèn)知行為干預(yù)后，在自殺行為性質(zhì)和對(duì)自殺者態(tài)度上發(fā)生了質(zhì)的改變（均分＞3.5分），且干預(yù)組在4個(gè)維度均分顯著高于對(duì)照組，說明單獨(dú)使用抗抑郁藥治療可改善抑郁癥的生物學(xué)癥狀，但并不能使患者在功能失調(diào)性認(rèn)知水平上產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的改變。加以認(rèn)知行為干預(yù)后，能幫助患者了解自己的自動(dòng)性負(fù)性思維，并通過對(duì)自身慣用的不良認(rèn)知模式的確認(rèn)及改變，影響情緒及行為的反應(yīng)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)及病友間良好的人際交往，使患者樹立了信心，對(duì)疾病康復(fù)充滿希望，對(duì)自身價(jià)值重新認(rèn)識(shí)，從而對(duì)自殺的有關(guān)認(rèn)識(shí)發(fā)生了改變。

3.3 干預(yù)效果的影響因素分析

3.3.1 信任 患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度是提高患者對(duì)干預(yù)依從性及影響干預(yù)效果的重要因素之一，責(zé)任護(hù)士與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，用真心服務(wù)于患者，從點(diǎn)滴細(xì)節(jié)做起，讓患者感受到真切的關(guān)懷，從而能積極配合，取得良好的效果。另外，組織恢復(fù)良好的病友現(xiàn)身說法，對(duì)老年抑郁癥患者入院初期樹立信心，淡化疑慮，可起到正性效果。

3.3.2 患者的人格特征 老年抑郁癥患者與正常老年人相比有突出的回避、被動(dòng)、固執(zhí)、敏感、剛愎自用及依賴性人格特征。了解患者的不同人格特征，采取適合的措施接受患者，耐心引導(dǎo)，鼓勵(lì)自理，言行一致，讓認(rèn)知行為干預(yù)循序漸進(jìn)地走進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程，減少人格特征的不良影響。

3.3.3 社會(huì)心理因素及家庭支持系統(tǒng) 老年人在生理老化的同時(shí)，心理功能也隨之老化，心理防御和適應(yīng)能力減退。老年期遭受的各種心理應(yīng)激機(jī)會(huì)卻增加，故多數(shù)老年抑郁癥患者病前有社會(huì)心理因素，并成為患者情緒低落的主要?dú)w因。了解病前心理狀態(tài)，幫助患者正確分析生活事件，促使其改變?cè)姓J(rèn)知模式，換位看問題，鼓勵(lì)積極應(yīng)對(duì)，提升應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)，家庭支持系統(tǒng)不可或缺，鼓勵(lì)完善家庭支持系統(tǒng)，使支持系統(tǒng)在患者康復(fù)過程中發(fā)揮積極作用，利于患者康復(fù)。

［1］化前珍.老年護(hù)理學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：107－110.

［2］朱紫青，季建林.抑郁障礙診療關(guān)鍵［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：194－199.

［3］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：122－127.

［4］汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［M］.北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志出版社，1999：220－365.

［5］Beck AT.Cognitive therapyandemotionaldisorder［M］.International Universitiesp ress New York，1985：13－14.

［6］Thompson L W，Coon D W，Gallagher －Thompson D ，etal.Comparison of desipramine and cognitive／behavioral therapy in the treatment of elderly outpatient s with mild－to －moderate depression［J］.American Journal of Geriatric Psychiatry，2001，（9）：225－240.

Study on the effect of the cognitive behavioral interventions on senile depression patients at suicide attitude

Zhang Zhenlan，Yao Shaomin，Wang Lan，et al
（The Mental Health Institute，F(xiàn)irst Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang050031）

Objective To investigate the effect of the cognitive behavioral interventions on senile depression patients at suicide attitude.Method Choose 60 depression inpatients who were above 60 year from our hospital between Mar 2010 to May 2011 and divide into two groups at random.The control group was subjected to the routine psychiatric nursing，while the intervention group was accepted individual cognitivie behavioral interventions based on the routine psychiatric nursing.Then the intervention effects were evaluated by questionnaire of suicide attitude.Result The scores of knowing the character for suicide（t＝－13.27，P＜0.01）and the attitude towards suicides（t＝－8.84，P＜0.01），their family（t＝－6.06，P＜0.01）and euthanasia of intervention（t＝－13.13，P＜0.01）group were significantly higher than that of control group.Conclusion The cognitive behavioral interventions can obviously improve the attitude of senile depression patients towards suicide.

Senile depression Cognitive behavioral intervention Suicide attitude

R472.3，R749

A

1002－6975（2012）18－1641－03

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（課題號(hào)：20100284）

張振蘭（1963－），女，河北宣化，本科，主管護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

2012－03－21）