黃文武

廣東省廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院 511400

股骨頸骨折好發(fā)于老年人［1］，是老年人常見病。隨著社會(huì)人口的老齡化及平均壽命的延長，這種骨折的住院病例明顯增長。有效治療高齡老年人股骨頸骨折，對(duì)提高患者生存質(zhì)量、減輕家庭負(fù)擔(dān)都有重要意義。我院自2004－2007年，對(duì)68例高齡老年人股骨頸骨折患者，采用人工股骨頭置換術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 68例股骨頸骨折患者，其中男23例，女45例；70～79歲38例，80～89歲26例，90～98歲4例，平均年齡82.5歲。致傷原因：平地走路跌倒12例，上下樓梯跌倒23例，衛(wèi)生間滑倒18例，坐椅時(shí)跌倒6例，自行車或摩托車撞倒9例（無病理性骨折病例）。受傷到入院時(shí)間：30min～72h，平均16h，均為新鮮骨折。按骨折部位分型：頭下型骨折42例，經(jīng)頸型骨折18例，基底型骨折8例。術(shù)前合并癥的有高血壓病、冠心病32例，慢性支氣管炎、肺氣腫24例，腦血管意外后遺癥3例（肌力Ⅳ級(jí)），老年癡呆病2例，糖尿病4例，同時(shí)合并2～3種內(nèi)科疾病者8例。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對(duì)患者作全面細(xì)致檢查后常規(guī)予以膠布皮膚牽引，制動(dòng)緩解疼痛，完善相關(guān)理化檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療合并癥，對(duì)無手術(shù)禁忌證的患者早期手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備約3～7d。

1.3 手術(shù)操作 本組68例患者均行人工股骨頭置換，其中骨水泥固定4例，非骨水泥固定64例。均采用硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，Gibson后外側(cè)切口，切開后關(guān)節(jié)囊取出股骨頭，測量直徑大小，以備選用人工假體。在距小粗隆上方約1.5cm處垂直股骨頸縱軸方向截骨，擴(kuò)大髓腔，置入骨栓，沖洗髓腔，植入假體柄和股骨頭，復(fù)位人工關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，觀察伸、屈、收、展，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)良好，無脫位趨向，置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。術(shù)中2例發(fā)生粗隆部劈裂骨折，采用第3代骨水泥技術(shù)固定假體，并使用鋼絲環(huán)扎處理骨折。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)予以鎮(zhèn)痛泵止痛和抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察生命體征，維持患肢外展中立位，膝部墊薄枕，麻醉清醒后鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)及股四頭肌舒縮功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后48h拔除引流管，術(shù)后2周拆線并扶助行器下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

68例患者術(shù)后切口均一期甲級(jí)愈合。3例患者術(shù)后1～3d出現(xiàn)意識(shí)清醒障礙，后恢復(fù)正常，4例患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣急、咳嗽、咯痰等肺部感染癥狀，予以吸氧、霧化、抗感染治療后緩解；無假體脫位、松動(dòng)、無褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。4例患者術(shù)后4～12個(gè)月死于冠心病、腦血管意外等疾病。2例患者仍需借用助行器活動(dòng)。其余患者均能獨(dú)立行走，生活自理。按我國髖關(guān)節(jié)置換效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［2］：優(yōu)良（6級(jí)）16～18分，52例 ；很好（5級(jí)）13～15分，4例；好（4級(jí)）10～12分，3例；尚可（3級(jí)）7～9分，3例；差（2級(jí)）4～6分，2例。

3 討論

3.1 高齡老年人身體機(jī)能減退，股骨頸骨折后易導(dǎo)致骨不連和股骨頭無菌性壞死，牽引等非手術(shù)治療和空心螺釘?shù)葍?nèi)固定治療，均不能縮短患者臥床時(shí)間，導(dǎo)致多種并發(fā)癥如心臟功能衰竭、肺部感染、尿路感染等，其死亡率高，且骨不連或股骨頭壞死發(fā)生率很高［3］。目前多主張積極手術(shù)治療［4］。由于高齡老年人手術(shù)耐受力低，術(shù)后活動(dòng)量小，半髖關(guān)節(jié)人工股骨頭置換，有手術(shù)簡單、出血量小、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小的優(yōu)點(diǎn)。又能達(dá)到緩解疼痛、盡早下床目的。采取髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療是必要的［5］。

3.2 對(duì)假體的選擇，有學(xué)者認(rèn)為骨水泥與非骨水泥兩者無明顯差異［6］。本組68例患者中，64例使用非骨水泥生物型假體，4例使用骨水泥固定。3例患者在應(yīng)用骨水泥時(shí)均出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)升壓、加快輸液等積極救治后穩(wěn)定。骨水泥主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，其單體是一種有強(qiáng)烈刺激性和毒性的物質(zhì)，在骨水泥植入的數(shù)分鐘內(nèi)可出現(xiàn)血壓突然下降，血氧飽和度降低，心動(dòng)過緩等嚴(yán)重癥狀。筆者認(rèn)為高齡老年人手術(shù)耐受能力和應(yīng)對(duì)刺激的代償力均低，使用生物型假體柄可避免骨水泥植入刺激造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。老年人活動(dòng)量小，不從事生產(chǎn)勞動(dòng)，術(shù)后纖維組織和骨組織長入生物型假體柄微孔表面，能達(dá)到穩(wěn)定固定，防止假體松動(dòng)下沉。因此，老年人使用生物型假體較理想。

3.3 圍手術(shù)期處理及并發(fā)癥的預(yù)防：本組68例中56例合并慢性內(nèi)科疾病，增加了骨折治療的復(fù)雜性。高齡老年人機(jī)體應(yīng)激代償能力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此術(shù)前應(yīng)做全面細(xì)致的體格檢查，對(duì)患者健康狀況做出全面，客觀的評(píng)價(jià)，對(duì)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治，控制血壓、血糖，糾正貧血、營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，營養(yǎng)心肌，改善全身情況，進(jìn)行周密的術(shù)前準(zhǔn)備。感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。糖尿病患者由于血糖異常增高、外周血管功能異常，極易引起感染，筆者將患者血糖控制在8.0mmol／L以下，才進(jìn)行手術(shù)。加強(qiáng)二便管理，防止大小便對(duì)術(shù)口的污染，密切觀察切口變化，常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10d。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易并發(fā)下肢深靜脈栓塞，一旦發(fā)生將嚴(yán)重威脅生命安全，預(yù)防尤為重要?？刹捎靡韵聨追N治療方案預(yù)防下肢深靜脈栓塞：鼓勵(lì)術(shù)后早期行股四頭肌舒縮功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液回流；使用下肢壓力循環(huán)儀理療，改善下肢血液循環(huán)；圍手術(shù)期盡量減少止血藥物的應(yīng)用；適當(dāng)使用阿司匹林、低分子量肝素或低分子右旋糖酐等藥物。本組68例患者均安全度過圍手術(shù)期，無切口感染和下肢深靜脈栓塞發(fā)生。

3.4 高齡老人骨質(zhì)疏松、骨量丟失、骨強(qiáng)度降低、脆性增加，是造成骨折最危險(xiǎn)的因素，同時(shí)骨質(zhì)疏松還能造成患髖無力、鈍痛、較長時(shí)間不能下地活動(dòng)等。術(shù)中擴(kuò)髓應(yīng)循序漸進(jìn)，預(yù)防粗隆部劈裂骨折，術(shù)后下地活動(dòng)預(yù)防跌到致假體周圍骨折。有資料顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年再次發(fā)生骨折率達(dá)5%，因此主張股骨頸骨折患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后積極抗骨質(zhì)疏松治療，這對(duì)改善術(shù)后患髖長期自覺無力、鈍痛和防止假體松動(dòng)，增加骨強(qiáng)度有重要意義。

3.5 本組病例均于術(shù)后14～18d出院，而術(shù)后肢體功能康復(fù)是一個(gè)較長的過程，患肢的康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要，應(yīng)向患者詳細(xì)講解指導(dǎo)出院后的功能鍛煉和注意事項(xiàng)。（1）堅(jiān)持做股四頭肌功能鍛煉，注意上下床的姿勢。（2）患肢不負(fù)重，扶雙拐或助行器行走2～3個(gè)月后逐漸負(fù)重增加，由雙拐到單拐再到棄拐行走，老年人體力和適應(yīng)能力欠佳，棄拐后應(yīng)扶手杖行走一段時(shí)間。（3）選擇先坐高椅凳，避免坐矮凳，以防髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°，穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè)，脫時(shí)先健側(cè)后患側(cè)。選擇無需系鞋帶的鞋穿。（4）嚴(yán)格禁止盤腿、蹺二郎腿及極度彎腰動(dòng)作，以防因患肢外旋內(nèi)收及髖關(guān)節(jié)屈曲引起人工關(guān)節(jié)脫位。（5）注意盡量減少人工髖關(guān)節(jié)磨損的活動(dòng)，如重體力勞動(dòng)、爬山等，做到能騎車就避免走路、能坐車就避免騎車，以此減少人工關(guān)節(jié)的磨損延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命。同時(shí)注意合理飲食，避免體重的過度增加，加重人工關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

［1］中國國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.南京：南京大學(xué)出版社，1994.

［2］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：151.

［3］鄭裕慶，戴克戎，等.股骨頸骨折后股骨頭壞死〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，（2）：14.

［4］王立琴，曹秋來.人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折81例〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（6）：416.

［5］王福權(quán)，駱燕禧，黃公怡，等.老年四肢骨折的內(nèi)固定治療（附235例臨床分析）〔J〕.中華骨科雜志，1991，11：242.

［6］周亞，朱大詠，張國梁，等.股骨頸骨折的治療進(jìn)展〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，（1）：68－71.