李智明 黃遠(yuǎn)發(fā) 方云德 柴勇

取皮、植皮是臨床治療燒傷后瘢痕畸形的常用手段[1-2]。要獲得較為理想的外形和功能矯正，需要中厚以上的皮片。但大面積燒傷患者供皮區(qū)相對(duì)緊張。我們自2009年6月至2012年6月，應(yīng)用鼓式取皮機(jī)在背部多次、反復(fù)切取中厚皮片，移植修復(fù)中、大面積燒傷患者后期瘢痕畸形，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共52例，男28例，女24例，年齡2～47歲。燒傷面積在30%～85%之間，植皮部位包括頸部、胸腹部、會(huì)陰及四肢。

1.2 治療方法

瘢痕切除或松解后，測(cè)量皮膚缺損面積，在背部設(shè)計(jì)大小基本一致的取皮區(qū)，供皮區(qū)皮內(nèi)注射1∶20萬腎上腺素生理鹽水，使用鼓式取皮機(jī)切取中厚皮片，并移植于受區(qū)，3-0絲線縫合固定于創(chuàng)周，妥善固定包扎，供皮區(qū)油紗覆蓋及厚棉墊加壓包扎。術(shù)后觀察供皮區(qū)滲出情況。2～3 d換藥，視創(chuàng)面滲出情況，于6～8 d去除外層敷料，改半暴露或行烘烤。待皮片成活良好后，佩戴彈力繃帶6～12個(gè)月，關(guān)節(jié)部位行功能鍛煉。

待首次修復(fù)6～12個(gè)月后，視背部皮源緊張程度及原供皮區(qū)恢復(fù)情況，可使用鼓式取皮機(jī)在背部其他區(qū)域或首次取皮區(qū)域再次切取相應(yīng)大小的中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，具體操作同首次。如此，可反復(fù)多次在背部同一區(qū)域切取中厚皮片。

2 結(jié)果

52例患者術(shù)后隨訪1～2年，移植皮片均成活。植皮區(qū)皮膚質(zhì)地柔軟、平整光滑，富有彈性，無明顯增生性瘢痕，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，功能和外觀恢復(fù)良好。供皮區(qū)愈合良好，無明顯瘢痕增生或增生輕微，部位相對(duì)隱蔽，對(duì)外形影響小。

3 典型病例

男性，6歲，因全身多處燙傷后瘢痕，影響功能及外觀。第一期先行會(huì)陰部瘢痕松解植皮，取背部中厚皮片2塊，各10 cm×20 cm，修復(fù)會(huì)陰部皮膚缺損。1年后二次手術(shù)，游離植皮糾正雙側(cè)下肢瘢痕攣縮。二次手術(shù)前查體：雙側(cè)下肢見多處植皮術(shù)后觀，左小腿腹側(cè)見條索狀瘢痕攣縮，大部分明顯高出皮面，色暗，質(zhì)較硬。瘢痕切除后創(chuàng)面約10 cm×16 cm，用鼓式取皮機(jī)于背部前次取皮部位再次獲取薄中厚皮片，移植于左小腿創(chuàng)區(qū)，固定包扎。背部供皮區(qū)油紗覆蓋，厚棉墊加壓包扎。術(shù)后7 d供皮區(qū)予以半暴露，14 d后紗布自行脫落，創(chuàng)面愈合。術(shù)后1年隨訪，左小腿植皮區(qū)皮膚平整光滑、富有彈性，小腿屈伸活動(dòng)無受限。背部供皮區(qū)較平坦，瘢痕增生輕微（圖1）。

圖1 多次取皮后的背部供皮區(qū)Fig.1 Donor site after several skin grafts

4 討論

近年來，多種外用藥物（如表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子）相繼問世[3]，以及多種人工、生物敷料的大量應(yīng)用，為創(chuàng)面修復(fù)治療提供了有效的手段。然而，對(duì)大面積皮膚缺損創(chuàng)面，還是要靠植皮來進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于大面積皮膚缺損的患者來說，大面積自體皮是最理想的皮源，但多次修復(fù)往往無足夠的皮源可供。

鼓式取皮機(jī)早已廣泛運(yùn)用于臨床。在大面積皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)中，我們以背部作為反復(fù)取皮的供區(qū)來源，發(fā)現(xiàn)其具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：①背部皮膚厚，皮膚質(zhì)地優(yōu)良，切取中厚皮片后愈合快，6～12個(gè)月即可恢復(fù)，與正常皮膚顏色、質(zhì)地相近，可再次鼓式取皮機(jī)取皮，這為大面積燒傷后期瘢痕整形提供了大量的皮源。年幼患者，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，軀干及四肢的瘢痕會(huì)逐漸出現(xiàn)條索狀攣縮，影響正常的生長(zhǎng)發(fā)育，需要在一定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行多次修復(fù)，這與背部供皮區(qū)的恢復(fù)時(shí)間正好吻合。因此，背部反復(fù)取皮更適合作為此類患者的創(chuàng)面修復(fù)手段。②背部供皮面積較大，可滿足絕大部分創(chuàng)面的修復(fù)需要。本組中，我們一次性最大范圍取皮達(dá)30 cm×40 cm。③背部取皮后，患者能平臥加壓，可在一定程度上減輕瘢痕增生；可減少創(chuàng)面滲出，減少創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)，非下肢手術(shù)可較早下床活動(dòng)。④背部隱蔽，取皮后無瘢痕增生或瘢痕增生不明顯，患者無明顯的心理負(fù)擔(dān)。所以，以背部為反復(fù)供皮來源，在進(jìn)行大面積皮膚移植時(shí)，可將其作為首選供區(qū)。

以背部為反復(fù)供皮區(qū)也存在不足之處：①術(shù)中需變換患者體位，取皮操作較繁瑣；②色澤上與原組織有一定差距，皮片后期存在不同程度的攣縮，特別是較薄的中厚皮片。③若切取的皮片較厚，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，后期仍有一定的瘢痕增生。

本方法的體會(huì)是，使用鼓式取皮機(jī)切取皮片時(shí)，需注意滾轉(zhuǎn)鼓面要徐緩，拉鋸動(dòng)作要短、快、均勻，鼓的兩側(cè)壓力均勻，可切取厚薄均勻，平整且大張的高質(zhì)量的中厚皮片，對(duì)創(chuàng)面不但能起到很好的修復(fù)，且術(shù)后植皮部位功能和外觀恢復(fù)較佳。另外，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)取皮后供區(qū)創(chuàng)面有細(xì)小脂肪顆粒外露，考慮殘留真皮組織較少，創(chuàng)面愈合后可能形成增生性瘢痕，可間斷縫合脂肪外露區(qū)，取植皮后多余零碎小皮片，將其覆蓋供皮區(qū)，以加速其愈合及減少瘢痕增生。供區(qū)創(chuàng)面均可使用外用表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，以促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。

綜上所述，選擇背部為反復(fù)供皮區(qū)，進(jìn)行鼓式取皮，可修復(fù)大面積皮膚缺損創(chuàng)面，并獲得良好的功能及外觀。此外，供皮區(qū)部位隱蔽，創(chuàng)面愈合快，后期無瘢痕增生或瘢痕輕微增生。因此，該方法是修復(fù)大面積皮膚缺損的理想選擇，值得臨床推廣。

[1]黎鰲.手術(shù)學(xué)全集:整形與燒傷外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996,22-25.

[2]張滌生.張滌生整復(fù)外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002,53.

[3]蔡景龍.現(xiàn)代瘢痕學(xué)[M],2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,343-345.