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        雙鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)治療脛骨近端復(fù)雜骨折

        2012-12-09 13:47:24江本啟
        組織工程與重建外科雜志 2012年6期
        關(guān)鍵詞:成角脛骨螺釘

        江本啟

        脛骨近端粉碎性骨折,多由高能量損傷造成,如車禍、高處墜落傷等。由于脛骨近端前內(nèi)側(cè)無較多軟組織緩沖保護(hù),故高能量損傷致脛骨平臺(tái)骨折往往呈開放性。骨折容易造成軟組織嚴(yán)重?fù)p傷及關(guān)節(jié)功能障礙。早期正確處理、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定方法的選擇及早期功能鍛煉是成功治療的關(guān)鍵[1-3]。我們應(yīng)用雙鋼板結(jié)合微創(chuàng)MIPPO技術(shù)治療脛骨近端復(fù)雜骨折,取得滿意的臨床效果。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        本組19例,男 14例,女5例;年齡 22~67歲,平均47.5歲;車禍傷14例,高處墜落傷3例,重物砸傷1例,跌傷1例;開放性骨折7例,閉合骨折12例;AO 分型:41-C2 型 14 例,41-A3 型 3 例,41-C3型2例。本組患者均行跟骨牽引制動(dòng),避免骨塊對(duì)軟組的進(jìn)一步損傷,同時(shí)為軟組織修復(fù)創(chuàng)造條件。開放性骨折先予以清創(chuàng),暴露的碎骨塊初步復(fù)位,縫合關(guān)閉傷口,同時(shí)抬高患肢,抗炎、脫水消腫,待皮膚軟組織條件改善,出現(xiàn)皺褶后再予以手術(shù)(注意是否伴有重要的血管、神經(jīng)損傷)。住院至手術(shù)時(shí)間6~15 d,平均8.7 d。術(shù)前常規(guī)攝片、CT檢查,4例患者在外院已行膝關(guān)節(jié)MRI。

        1.2 治療方法

        所有患者均在復(fù)合傷得到控制,局部軟組織條件改善,開放性傷口已愈合后進(jìn)行。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,平臥位,膝關(guān)節(jié)墊起屈曲30°。脛骨近端外側(cè)行一5.0 cm長的弧形切口,切開半月板脛骨韌帶,提起查看外側(cè)平臺(tái)骨折情況。若伴有關(guān)節(jié)面塌陷及碎骨塊移位,應(yīng)予以平臺(tái)復(fù)位,盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生;克氏針初步固定,復(fù)位后所留空腔,以自體髂骨植入,填滿并壓實(shí)。平臺(tái)裂開者,如SchatzkerⅤ、Ⅵ型平臺(tái)骨折,可在內(nèi)側(cè)取一小切口,切開顯露內(nèi)髁,予以復(fù)位,以點(diǎn)式復(fù)位鉗維持后行克氏針初步固定,雙髁成一整體,上下對(duì)抗?fàn)恳?,維持下肢正確的長度、力線,糾正成角及旋轉(zhuǎn),透視復(fù)位滿意后,自外側(cè)切口以骨膜剝離器沿脛骨外側(cè)向下作一肌肉下隧道,選一合適長度高爾夫型鎖定鋼板,從近端沿肌肉隧道插入遠(yuǎn)折端,鋼板長度要保證遠(yuǎn)折端至少鎖入3~4枚鎖釘,再于鋼板尾端取一5.0 cm切口,使鋼板頭尾端直視下均可見,干骺端骨折粉碎采取間接復(fù)位,不顯露粉碎骨折區(qū)域。在透視位置良好,無斷端成角和旋轉(zhuǎn)后,骨折近端至少鎖入4枚螺釘,遠(yuǎn)端鎖入3~4枚鎖釘。內(nèi)側(cè)平臺(tái)同樣采取跨骨折區(qū)域橋接固定,不干擾骨折區(qū)域,不過多剝離骨膜,放置長3.5 mm的LC-DCP鋼板或“T”型鋼板即可。若骨折區(qū)域存在較大空腔,同樣以髂骨塊填充植骨。注意螺釘方向,不能和外側(cè)鋼板互相干擾??股匾簺_洗切口,放置引流,關(guān)閉切口,術(shù)后不用外固定。

        1.3 術(shù)后處理

        術(shù)后在靜脈鎮(zhèn)痛泵維持下當(dāng)日即可開始足踝、足趾、跖屈背伸運(yùn)動(dòng),下肢肌肉收縮活動(dòng),可增強(qiáng)肌力,促進(jìn)消腫,防止肌粘連肌萎縮,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié),逐漸增加鍛煉強(qiáng)度,4周下地拄拐不負(fù)重行走,6周開始部分負(fù)重行走。肌肉力量訓(xùn)練,關(guān)節(jié)功能鍛煉貫穿整個(gè)康復(fù)過程。

        2 結(jié)果

        本組患者術(shù)后隨訪8~24個(gè)月,19例均骨折愈合,骨折愈合時(shí)間3~5個(gè)月。Merchant評(píng)估表明本組患者優(yōu)良率89.5%。1例伴有前交叉韌帶撕裂傷,取鋼板后行交叉韌帶重縫,術(shù)后3個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍差,評(píng)分為可。1例術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)行走疼痛,屈膝100°,評(píng)分為差。本組中未出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染、皮膚壞死、骨髓炎、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

        典型病例:男性,30歲,車禍傷后診斷為“右脛骨近端骨折”(圖1A,B)。后行雙鋼板固定術(shù),術(shù)后解剖復(fù)位,力線滿意(圖1C,D)。

        圖1 典型病例Fig.1 Typical case

        3 討論

        3.1 脛骨近端骨折特點(diǎn)

        脛骨近端為骨干部和髁部穩(wěn)行部,形態(tài)不規(guī)整,皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交錯(cuò),同時(shí)承受牽引力和壓應(yīng)力的雙重作用,當(dāng)受到外界直接或間接強(qiáng)大暴力時(shí)極易出現(xiàn)粉碎性骨折[4];脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)相對(duì)致密,受外力時(shí)骨折往往成一整塊,較少粉碎,故常作為平臺(tái)高度恢復(fù)的參照[5];國人膝關(guān)節(jié)一般外翻7°,外側(cè)平臺(tái)較內(nèi)側(cè)高,且外力方向多由外向內(nèi),決定平臺(tái)骨為最常累及外側(cè),且常為粉碎性[6]。脛骨近端前內(nèi)側(cè)僅為皮膚,高能量損傷致骨折粉碎常穿破皮膚形成開放傷,閉合損傷多數(shù)軟組織損傷嚴(yán)重,多出現(xiàn)張力性水泡,有時(shí)伴有嚴(yán)重軟組織挫傷時(shí),會(huì)出現(xiàn)“紅水泡”,甚至發(fā)生骨筋膜室綜合癥,需嚴(yán)密觀察并妥善處理。另外,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折,如SchatzkerⅤ、Ⅵ型平臺(tái)骨折,往往合并有半月板及交叉韌帶的損傷。本組中有4例伴有不同程度損傷,均留待Ⅱ期處理。

        3.2 雙鋼板及MIPPO技術(shù)的應(yīng)用

        對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折,如SchatzkerⅤ、Ⅵ型等,雙鋼板的應(yīng)用已極為普遍。羅從風(fēng)等[7]提出基于CT影像下的脛骨平臺(tái)“三柱理論”,對(duì)內(nèi)外后三髁骨折多以三塊鋼板固定,外側(cè)作為復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定,內(nèi)后側(cè)鋼板作為支撐,取得良好效果。脛骨內(nèi)髁為主要承重髁,內(nèi)側(cè)支持鋼板的應(yīng)用,能有效恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐,提供連續(xù)穩(wěn)定固定,防止骨折再移拉及下肢力線改變[8]。外側(cè)單鋼板在患肢功能鍛煉及早期負(fù)重訓(xùn)練時(shí),穩(wěn)定性差,可造成內(nèi)髁塌陷,膝內(nèi)翻甚至外側(cè)鋼板應(yīng)力性疲勞折斷。生物力學(xué)試驗(yàn)表明,在內(nèi)翻應(yīng)力作用下,脛骨近端存在不穩(wěn)定傾向。羅從風(fēng)[7]等通過生物力學(xué)研究證實(shí),外側(cè)主要鋼板輔以內(nèi)側(cè)鋼板固定后,脛骨平臺(tái)能承受最大載荷是單一外側(cè)平臺(tái)的4倍,且脛骨平臺(tái)骨折可獲得穩(wěn)定性。雙鋼板穩(wěn)定固定,為早期功能鍛煉及負(fù)重提供保障。MIPPO技術(shù)是隨著鎖定鋼板的發(fā)明而發(fā)展起來的。主要體現(xiàn)“BO”原則,即生物學(xué)固定理念,通過對(duì)骨折兩端鎖定,對(duì)骨折行間接復(fù)位,不要求每個(gè)骨折片解剖復(fù)位,通過鋼板螺釘?shù)逆i定及螺釘對(duì)骨的較普通螺釘更大的抓持力,起到一個(gè)“內(nèi)支架”的作用,能迅速固定骨折而又不干擾骨折部位,有效保護(hù)骨折部血液供應(yīng),有利于骨折愈合。固定的應(yīng)力分散在接骨板上,能避免應(yīng)力集中造成疲勞折斷[9-10]。比較傳統(tǒng)鋼板,鎖定鋼板有更好的抗感染力,最佳保護(hù)骨折血供,脛骨近端不同方向的螺釘具有更好的支撐和抗拔出力,較小的應(yīng)力遮擋效應(yīng)[11]。本組病例均采用外側(cè)鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定,輔以內(nèi)側(cè)3.5 mm長的LCDCP或“T”型鋼板作為支撐,外側(cè)取小切口以插入式植入,不干擾骨折區(qū)域,不過多剝離骨膜,骨折復(fù)位在放置外側(cè)鎖定鋼板時(shí)已基本完成,內(nèi)側(cè)取小切口,行跨骨折端橋接固定,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快。

        3.3 治療過程中注意問題

        ①入院后早期處理:入院時(shí),在搬運(yùn)、檢查、手術(shù)清創(chuàng)過程中應(yīng)盡量動(dòng)作輕柔。閉合骨折入院時(shí),應(yīng)在開放骨折清創(chuàng)的同時(shí),予以跟骨牽引,避免碎骨塊對(duì)皮膚、軟組織的進(jìn)一步損傷。②手術(shù)時(shí)機(jī):手術(shù)一般在傷后6~10 d進(jìn)行,個(gè)別可延遲至15 d。手術(shù)在復(fù)合傷得到良好控制,局部張力性水泡吸收,軟組織腫脹消退,皮膚出現(xiàn)皺褶,開放性傷口愈合后進(jìn)行。本組患者甲級(jí)愈合18例,1例乙級(jí)愈合,未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、皮膚壞死、骨髓炎嚴(yán)重并發(fā)癥。③遵循“BO”原則,生物學(xué)固定理念,傳統(tǒng)AO/ASIF要求對(duì)骨折塊的解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,保護(hù)血運(yùn),早期活動(dòng)關(guān)節(jié)減少并發(fā)癥。但手術(shù)創(chuàng)傷大,暴露廣,并發(fā)癥多。我們應(yīng)用MIPPO技術(shù),盡量減少對(duì)骨折處軟組織的損傷及骨膜的剝離,有利于骨折愈合。④由于采取不顯露骨折區(qū)域的內(nèi)接復(fù)位,手術(shù)在C臂機(jī)指引下進(jìn)行,復(fù)位時(shí)注意避免脛骨近端因受半腱肌、半膜肌、股簿肌牽拉向后成角移位;干骺端復(fù)位固定時(shí)避免成角、旋轉(zhuǎn),保持下肢力線正確,有時(shí)我們?cè)诜胖猛鈧?cè)鎖定鋼板時(shí)力線是好的,但在遠(yuǎn)端鎖定的過程中,由于鎖定螺釘?shù)臓坷自斐晒钦蹍^(qū)域外翻成角,應(yīng)注意避免。⑤注重功能鍛煉:雙鋼板應(yīng)用,提供了良好的初始穩(wěn)定性,對(duì)功能恢復(fù)至關(guān)重要。我們要求患者術(shù)后即行足趾屈伸活動(dòng),術(shù)后3 d即可伸屈膝達(dá)30°左右。同時(shí),囑患者行肌力訓(xùn)練。術(shù)后2周,患者膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá) 90°,3~4周時(shí)可達(dá) 120°~135°。 術(shù)后 4周,患者可借助雙拐不負(fù)重行走,6~8周時(shí)可拄雙拐逐漸增加負(fù)重行走,3~4個(gè)月骨折即可愈合。

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