江本啟

脛骨近端粉碎性骨折，多由高能量損傷造成，如車禍、高處墜落傷等。由于脛骨近端前內(nèi)側(cè)無較多軟組織緩沖保護(hù)，故高能量損傷致脛骨平臺(tái)骨折往往呈開放性。骨折容易造成軟組織嚴(yán)重?fù)p傷及關(guān)節(jié)功能障礙。早期正確處理、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定方法的選擇及早期功能鍛煉是成功治療的關(guān)鍵[1-3]。我們應(yīng)用雙鋼板結(jié)合微創(chuàng)MIPPO技術(shù)治療脛骨近端復(fù)雜骨折，取得滿意的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組19例，男 14例，女5例；年齡 22～67歲，平均47.5歲；車禍傷14例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例，跌傷1例；開放性骨折7例，閉合骨折12例；AO 分型：41－C2 型 14 例，41－A3 型 3 例，41－C3型2例。本組患者均行跟骨牽引制動(dòng)，避免骨塊對(duì)軟組的進(jìn)一步損傷，同時(shí)為軟組織修復(fù)創(chuàng)造條件。開放性骨折先予以清創(chuàng)，暴露的碎骨塊初步復(fù)位，縫合關(guān)閉傷口，同時(shí)抬高患肢，抗炎、脫水消腫，待皮膚軟組織條件改善，出現(xiàn)皺褶后再予以手術(shù)（注意是否伴有重要的血管、神經(jīng)損傷）。住院至手術(shù)時(shí)間6～15 d，平均8.7 d。術(shù)前常規(guī)攝片、CT檢查，4例患者在外院已行膝關(guān)節(jié)MRI。

1.2 治療方法

所有患者均在復(fù)合傷得到控制，局部軟組織條件改善，開放性傷口已愈合后進(jìn)行。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，平臥位，膝關(guān)節(jié)墊起屈曲30°。脛骨近端外側(cè)行一5.0 cm長的弧形切口，切開半月板脛骨韌帶，提起查看外側(cè)平臺(tái)骨折情況。若伴有關(guān)節(jié)面塌陷及碎骨塊移位，應(yīng)予以平臺(tái)復(fù)位，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；克氏針初步固定，復(fù)位后所留空腔，以自體髂骨植入，填滿并壓實(shí)。平臺(tái)裂開者，如SchatzkerⅤ、Ⅵ型平臺(tái)骨折，可在內(nèi)側(cè)取一小切口，切開顯露內(nèi)髁，予以復(fù)位，以點(diǎn)式復(fù)位鉗維持后行克氏針初步固定，雙髁成一整體，上下對(duì)抗?fàn)恳?，維持下肢正確的長度、力線，糾正成角及旋轉(zhuǎn)，透視復(fù)位滿意后，自外側(cè)切口以骨膜剝離器沿脛骨外側(cè)向下作一肌肉下隧道，選一合適長度高爾夫型鎖定鋼板，從近端沿肌肉隧道插入遠(yuǎn)折端，鋼板長度要保證遠(yuǎn)折端至少鎖入3～4枚鎖釘，再于鋼板尾端取一5.0 cm切口，使鋼板頭尾端直視下均可見，干骺端骨折粉碎采取間接復(fù)位，不顯露粉碎骨折區(qū)域。在透視位置良好，無斷端成角和旋轉(zhuǎn)后，骨折近端至少鎖入4枚螺釘，遠(yuǎn)端鎖入3～4枚鎖釘。內(nèi)側(cè)平臺(tái)同樣采取跨骨折區(qū)域橋接固定，不干擾骨折區(qū)域，不過多剝離骨膜，放置長3.5 mm的LC-DCP鋼板或“T”型鋼板即可。若骨折區(qū)域存在較大空腔，同樣以髂骨塊填充植骨。注意螺釘方向，不能和外側(cè)鋼板互相干擾?？股匾簺_洗切口，放置引流，關(guān)閉切口，術(shù)后不用外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后在靜脈鎮(zhèn)痛泵維持下當(dāng)日即可開始足踝、足趾、跖屈背伸運(yùn)動(dòng)，下肢肌肉收縮活動(dòng)，可增強(qiáng)肌力，促進(jìn)消腫，防止肌粘連肌萎縮，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，4周下地拄拐不負(fù)重行走，6周開始部分負(fù)重行走。肌肉力量訓(xùn)練，關(guān)節(jié)功能鍛煉貫穿整個(gè)康復(fù)過程。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，19例均骨折愈合，骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月。Merchant評(píng)估表明本組患者優(yōu)良率89.5%。1例伴有前交叉韌帶撕裂傷，取鋼板后行交叉韌帶重縫，術(shù)后3個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍差，評(píng)分為可。1例術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)行走疼痛，屈膝100°，評(píng)分為差。本組中未出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染、皮膚壞死、骨髓炎、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

典型病例：男性，30歲，車禍傷后診斷為“右脛骨近端骨折”（圖1A，B）。后行雙鋼板固定術(shù)，術(shù)后解剖復(fù)位，力線滿意（圖1C，D）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

3.1 脛骨近端骨折特點(diǎn)

脛骨近端為骨干部和髁部穩(wěn)行部，形態(tài)不規(guī)整，皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交錯(cuò)，同時(shí)承受牽引力和壓應(yīng)力的雙重作用，當(dāng)受到外界直接或間接強(qiáng)大暴力時(shí)極易出現(xiàn)粉碎性骨折[4]；脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)相對(duì)致密，受外力時(shí)骨折往往成一整塊，較少粉碎，故常作為平臺(tái)高度恢復(fù)的參照[5]；國人膝關(guān)節(jié)一般外翻7°，外側(cè)平臺(tái)較內(nèi)側(cè)高，且外力方向多由外向內(nèi)，決定平臺(tái)骨為最常累及外側(cè)，且常為粉碎性[6]。脛骨近端前內(nèi)側(cè)僅為皮膚，高能量損傷致骨折粉碎常穿破皮膚形成開放傷，閉合損傷多數(shù)軟組織損傷嚴(yán)重，多出現(xiàn)張力性水泡，有時(shí)伴有嚴(yán)重軟組織挫傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“紅水泡”，甚至發(fā)生骨筋膜室綜合癥，需嚴(yán)密觀察并妥善處理。另外，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，如SchatzkerⅤ、Ⅵ型平臺(tái)骨折，往往合并有半月板及交叉韌帶的損傷。本組中有4例伴有不同程度損傷，均留待Ⅱ期處理。

3.2 雙鋼板及MIPPO技術(shù)的應(yīng)用

對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，如SchatzkerⅤ、Ⅵ型等，雙鋼板的應(yīng)用已極為普遍。羅從風(fēng)等[7]提出基于CT影像下的脛骨平臺(tái)“三柱理論”，對(duì)內(nèi)外后三髁骨折多以三塊鋼板固定，外側(cè)作為復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，內(nèi)后側(cè)鋼板作為支撐，取得良好效果。脛骨內(nèi)髁為主要承重髁，內(nèi)側(cè)支持鋼板的應(yīng)用，能有效恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐，提供連續(xù)穩(wěn)定固定，防止骨折再移拉及下肢力線改變[8]。外側(cè)單鋼板在患肢功能鍛煉及早期負(fù)重訓(xùn)練時(shí)，穩(wěn)定性差，可造成內(nèi)髁塌陷，膝內(nèi)翻甚至外側(cè)鋼板應(yīng)力性疲勞折斷。生物力學(xué)試驗(yàn)表明，在內(nèi)翻應(yīng)力作用下，脛骨近端存在不穩(wěn)定傾向。羅從風(fēng)[7]等通過生物力學(xué)研究證實(shí)，外側(cè)主要鋼板輔以內(nèi)側(cè)鋼板固定后，脛骨平臺(tái)能承受最大載荷是單一外側(cè)平臺(tái)的4倍，且脛骨平臺(tái)骨折可獲得穩(wěn)定性。雙鋼板穩(wěn)定固定，為早期功能鍛煉及負(fù)重提供保障。MIPPO技術(shù)是隨著鎖定鋼板的發(fā)明而發(fā)展起來的。主要體現(xiàn)“BO”原則，即生物學(xué)固定理念，通過對(duì)骨折兩端鎖定，對(duì)骨折行間接復(fù)位，不要求每個(gè)骨折片解剖復(fù)位，通過鋼板螺釘?shù)逆i定及螺釘對(duì)骨的較普通螺釘更大的抓持力，起到一個(gè)“內(nèi)支架”的作用，能迅速固定骨折而又不干擾骨折部位，有效保護(hù)骨折部血液供應(yīng)，有利于骨折愈合。固定的應(yīng)力分散在接骨板上，能避免應(yīng)力集中造成疲勞折斷[9－10]。比較傳統(tǒng)鋼板，鎖定鋼板有更好的抗感染力，最佳保護(hù)骨折血供，脛骨近端不同方向的螺釘具有更好的支撐和抗拔出力，較小的應(yīng)力遮擋效應(yīng)[11]。本組病例均采用外側(cè)鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，輔以內(nèi)側(cè)3.5 mm長的LCDCP或“T”型鋼板作為支撐，外側(cè)取小切口以插入式植入，不干擾骨折區(qū)域，不過多剝離骨膜，骨折復(fù)位在放置外側(cè)鎖定鋼板時(shí)已基本完成，內(nèi)側(cè)取小切口，行跨骨折端橋接固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

3.3 治療過程中注意問題

①入院后早期處理：入院時(shí)，在搬運(yùn)、檢查、手術(shù)清創(chuàng)過程中應(yīng)盡量動(dòng)作輕柔。閉合骨折入院時(shí)，應(yīng)在開放骨折清創(chuàng)的同時(shí)，予以跟骨牽引，避免碎骨塊對(duì)皮膚、軟組織的進(jìn)一步損傷。②手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)一般在傷后6～10 d進(jìn)行，個(gè)別可延遲至15 d。手術(shù)在復(fù)合傷得到良好控制，局部張力性水泡吸收，軟組織腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，開放性傷口愈合后進(jìn)行。本組患者甲級(jí)愈合18例，1例乙級(jí)愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、皮膚壞死、骨髓炎嚴(yán)重并發(fā)癥。③遵循“BO”原則，生物學(xué)固定理念，傳統(tǒng)AO/ASIF要求對(duì)骨折塊的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，保護(hù)血運(yùn)，早期活動(dòng)關(guān)節(jié)減少并發(fā)癥。但手術(shù)創(chuàng)傷大，暴露廣，并發(fā)癥多。我們應(yīng)用MIPPO技術(shù)，盡量減少對(duì)骨折處軟組織的損傷及骨膜的剝離，有利于骨折愈合。④由于采取不顯露骨折區(qū)域的內(nèi)接復(fù)位，手術(shù)在C臂機(jī)指引下進(jìn)行，復(fù)位時(shí)注意避免脛骨近端因受半腱肌、半膜肌、股簿肌牽拉向后成角移位；干骺端復(fù)位固定時(shí)避免成角、旋轉(zhuǎn)，保持下肢力線正確，有時(shí)我們?cè)诜胖猛鈧?cè)鎖定鋼板時(shí)力線是好的，但在遠(yuǎn)端鎖定的過程中，由于鎖定螺釘?shù)臓坷自斐晒钦蹍^(qū)域外翻成角，應(yīng)注意避免。⑤注重功能鍛煉：雙鋼板應(yīng)用，提供了良好的初始穩(wěn)定性，對(duì)功能恢復(fù)至關(guān)重要。我們要求患者術(shù)后即行足趾屈伸活動(dòng)，術(shù)后3 d即可伸屈膝達(dá)30°左右。同時(shí)，囑患者行肌力訓(xùn)練。術(shù)后2周，患者膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá) 90°，3～4周時(shí)可達(dá) 120°～135°。 術(shù)后 4周，患者可借助雙拐不負(fù)重行走，6～8周時(shí)可拄雙拐逐漸增加負(fù)重行走，3～4個(gè)月骨折即可愈合。

[1]劉陽，周偉.分期微創(chuàng)治療股骨近端粉碎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(5):926-930.

[2]喻任,顧國慶.微創(chuàng)雙鋼板治療不經(jīng)關(guān)節(jié)面的復(fù)雜脛骨近端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(4):374-377.

[3]Roth SE,kred H,Stephen D,et al.Biomechanical stabiliy of intramedullary nailed high proximal third tibial fractures with lemet augmented proximal screws[J].J orthop Trauma,2005,19(4):457-459.

[4]Aksekili MA,Celik I,Arslan AK,et al.The results ofminimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)in distal and diaphyseal tibial fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2012,46(3):161-167.

[5]Lowe JA,Tejwani N,Yoo BJ,et al.Surgical techniques for complex proximal tibial fractures[J].Instr Course Lect,2012,61(5):39-51.

[6]張長青.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].上海:上海科技出版社,2007.

[7]羅從風(fēng),陳云豐,高洪.改良雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中華骨科雜志,2004,26(6):326-329.

[8]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2006.

[9]Lowe JA,Tejwani N,Yoo B,et al.Surgical techniques for complex proximal tibial fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(16):1548-1559

[10]Spagnolo R,Pace F.Management of the Schatzker VI fractures with lateral locked screw plating[J].Musculoskelet Surg,2012,96(2):75-80.

[11]Hiesterman TG,Shafiq BX,Cole PA.Intramedullary nailing of extra-articular proximal tibia fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19(11):690-700.