孫曉梅 滕利 丁波 歸來

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天畸形，患者通常在嬰幼兒期完成唇裂及腭裂裂隙的手術修復。但是，修復手術后常伴有繼發(fā)的牙齒、頜骨和面部畸形，并且頜骨畸形的程度嚴重。常表現(xiàn)為上頜后縮、下頜前突、反、牙列擁擠和關系紊亂，影響美觀，并且咀嚼、發(fā)音等功能具有不同程度的障礙。這類患者與其他發(fā)育性牙頜畸形比較，具有治療難度高，術后復發(fā)率也高的特點，單純的正畸或正頜手術很難有效地改善外形及功能，遠期效果較差[1]。2002年1月至2010年8月，我們采用正頜手術配合術后正畸矯治唇腭裂術后嚴重牙頜畸形患者25例，取得了良好的效果，使患者的面型和關系獲得了較好的改善。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者中男11例，女14例。年齡16～33歲，平均22歲。單側唇腭裂19例，雙側6例。上頜后縮，伴有下頜輕度或明顯前突，上牙弓狹窄，牙列不齊，咬紊亂，前后牙反，前牙反覆蓋 3～14 mm，SNA 角 75°～80°，SNB 角 79°～83°。 牙槽嵴均未進行過植骨。所有患者術前均未接受過正畸治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

患者術前常規(guī)檢查，拍攝頭顱正側位X線片和全頜曲面斷層片，制備石膏模型。正畸醫(yī)師與正頜外科醫(yī)師共同進行外科正畸的測量、分析，預測和模擬手術，制定手術和術后正畸方案。于術前1～4天黏貼固定矯治器，托槽選用帶鉤的托槽，弓絲選用0.014～0.016英寸的NITI園絲。根據(jù)模型外科的咬關系，用自凝塑料制作定位板

1.2.2 正頜手術

采用上頜高位Le Fort I型截骨術和牙槽嵴裂自體髂骨移植術式，加下頜骨矢狀劈開截骨術[2－3]?；颊呷砺樽?，采取口腔前庭溝切口。手術先行高位Le Fort I型截骨前移上頜骨，取髂骨植骨于牙槽嵴裂處，安放中間板，確定上頜位置，固定上頜截骨段；然后行下頜骨矢狀劈開術后退下頜骨，安放終末板于上頜牙列，鋼絲臨時頜間結扎，以上頜骨為標準再確定固定下頜骨新位置，去除定位合板。頜骨固定采用微型鈦板、鈦釘堅強內(nèi)固定。

1.2.3 術后正畸

所有患者手術中均未行頜間結扎固定，術后患者均不同程度出現(xiàn)開或偏畸形；有的因上頜前移或下頜后退不足，表現(xiàn)出前牙覆蓋過小，或由于上頜前移或下頜后退過度、表現(xiàn)出前牙覆蓋過大。于正頜手術后第48小時后開始頜間牽引。根據(jù)出現(xiàn)的畸形情況，用彈力橡皮圈進行彈性頜間牽引，牽引皮圈直接掛在托槽鉤上。覆蓋適中的采用垂直牽引，覆蓋過小的采用AngleⅢ類牽引，覆蓋過大的采用AngleⅡ類牽引，偏者采用斜行牽引。術后近期復診采取較短周期，一周2次至兩周1次，逐漸加長調(diào)整間隔，直至4周1次。目的在于隨時調(diào)整矯治器牽引力的大小和方向，防止牽引力量過大牙齒松動、過度伸長，或力量過小矯正過緩，或方向偏斜導致新的畸形。

術后4周，患者腫脹消除，骨骼基本愈合，正畸進入常規(guī)階段，黏貼脫落的托槽，更換弓絲，弓絲選擇逐漸由細到粗，由軟到硬，排齊牙列，平整牙弓，調(diào)整咬關系。

2 結果

3 典型病例

男，18歲。左側唇腭裂術后上頜后縮合并下頜前突畸形，上下頜牙齒擁擠不齊，前后牙，前牙反覆蓋11 mm，伴有左側牙槽嵴裂，左上側切牙短小，腭側位。術前X線片頭影測量結果：SNA角79°，SNB角82°，ANB角－3°。行上頜高位Le Fort I型截骨術＋牙槽嵴裂自體髂骨移植＋下頜升支矢狀劈開截骨術矯正。術前1 d黏接固定矯治器。術后出現(xiàn)前牙、后牙開，前牙開約0.6 cm。術后48 h開始用橡皮圈進行頜間垂直牽引。正畸逐漸加力排齊牙齒，調(diào)整咬關系。術后11.5個月時，牙列平整，覆覆蓋基本正常，拆除矯治器保持。復查X線頭影測量結果：SNA 角 82°，SNB 角80°，ANB 角2°。X線片示骨質(zhì)愈合良好，植骨區(qū)密度與周圍接近。面型滿意。術后3年復查，面型好，咬關系良好，烤瓷牙修復左上側切牙（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

4.1 正頜手術矯治唇腭裂術后頜骨畸形的必要性

本組患者唇腭裂術后頜骨畸形嚴重，上頜發(fā)育不足，同時伴有程度不同的下頜前突。經(jīng)高位Le Fort I型截骨術，明顯的鼻旁及眶下區(qū)凹陷得到較好的矯正[2]。反覆蓋重度，且下頜前突者，同時采用下頜升支矢狀劈開截骨術后退下頜，使上下頜骨達到較正常的位置關系，獲得良好的面型。避免了上頜過多的前移，降低了復發(fā)的可能性[4-5]。術中，我們選用了微型鈦板及鈦釘進行骨內(nèi)堅強內(nèi)固定。

牙槽嵴裂植骨術增加上頜骨的穩(wěn)定性，重建牙弓的完整性，改善裂隙鼻翼基底高度。本組同期植骨患者均已錯過最佳植骨年齡[6]，將植骨與截骨同期進行，減少手術次數(shù)、創(chuàng)傷和瘢痕的形成，而且減輕了患者的經(jīng)濟負擔，獲得了良好的手術效果。

4.2 頜骨畸形正頜術后正畸的特點及必要性

手術前移上頜骨，或同時后退下頜骨，建立了新的上下頜骨的位置關系，但新建立的關系常不能立即取得平衡，而導致手術后效果不穩(wěn)定；同時，術中新建立的咬關系與口頜系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉組織之間尚未適應,原來的神經(jīng)發(fā)射必然對現(xiàn)有的咬功能產(chǎn)生影響?？陬M系統(tǒng)軟組織的作用也是畸形復發(fā)的因素之一。術后正畸進一步改善新建立的頜骨位置及咬關系，也使得軟組織逐漸適應并取得平衡[7]。

正畸頜間牽引通常采用方弓絲上加牽引鉤，或彎制牽引曲。本組患者未行術前正畸，大多數(shù)患者牙齒不齊，不能即刻放置方絲或粗的澳絲。我們采用帶鉤的方絲托槽，將牽引皮圈掛在托槽上進行頜間牽引。對有可能在牽引時由于弓絲太細引起弓絲變形的部位，通過變化牽引的橡皮圈的位置及增加輔助弓絲等方法可進行預防。正畸治療過程中，隨牙齒的排齊隨時更換弓絲，增加其粗度和硬度，可防止牙齒松動伸長及咬關系牽引變形。

本組患者術后正畸，近期主要是頜間牽引穩(wěn)定上下頜骨關系，4周左右再逐漸給力排齊牙齒，繼續(xù)保持頜間牽引。對裂隙植骨處兩側的牙齒加力輕微，同時在裂隙處的弓絲上加擴展彈簧，保持裂隙寬度，也避免施加向裂隙處的力造成植骨的吸收。

術后正畸進一步排齊、平整牙列，調(diào)整前牙前后位置關系及上下牙弓寬度，保持獲得的正常咬關系。解決牙列中存在的所有問題，獲得良好的牙關系[8]。因未行術前正畸直立牙軸去代償，同時此類患者的畸形復發(fā)率更高，治療期間盡量保持輕度的深覆蓋，使反畸形過枉矯正，避免畸形復發(fā)。

為避免畸形復發(fā)，我們讓患者佩戴彈力頭帽，進行面部軟組織重新定位塑形，一般建議戴3～6個月。

本組患者均未行頜間結扎固定，既降低患者在麻醉恢復期嘔吐誤吸的危險，又利于術后進食。傳統(tǒng)的頜間結扎，6～8周內(nèi)患者只能用吸管從磨牙后區(qū)的間隙內(nèi)吸食流食。不行頜間結扎，患者可早期進半流食直至軟食，保證了術后的營養(yǎng)，有益于傷口和骨的愈合；有助于口腔清潔，利于消腫，并防止感染。

正頜手術矯正骨性Ⅲ類頜骨畸形，術前正畸與否，外貌及穩(wěn)定性無明顯差異[9]。本組患者術后隨訪0.5～3年，面型及咬關系良好，均無明顯復發(fā)現(xiàn)象。

[1]沈國芳,唐友盛,Samman N,等.98例唇腭裂患者牙頜面畸形的正畸-正頜外科聯(lián)合治療分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2003,1(2):74-77.

[2]任敏,滕利,丁波,等.高位Le Fort I型截骨同期牙槽嵴裂植骨矯治唇腭裂術后面中部畸形[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(5):526-529.

[3]滕利,任敏,智勇,等.下頜升支矢狀劈開不同截骨術矯治下頜前突的對比分析[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(7):709-712.

[4]Figueroa AA,Polley JW,Friede H,et al.Long-term skeletal stability after maxillary advancement with distraction osteogenesis using a rigid external distraction device in cleft maxillary deformities[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(6):1382-1394.

[5]Wang XX,Wang X,Yi B,et al.Internal midface distraction in correction of severe maxillary hypoplasia secondary to cleft lip and palate[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(1):51-60.

[6]王鑫,羅奕.影響牙槽嵴裂植骨術療效的有關因素[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2003,17(6):567-569.

[7]張震康,張熙恩,傅民魁,等.正頜外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994,180-185.

[8]周彥恒.正頜外科患者的術前術后正畸治療[J].中華口腔醫(yī)學雜志,2005,40(1):7-9.

[9]Liao YF,Chiu YT,Huang CS,et al.Presurgical orthodontics versus no presurgical orthodontics:treatment outcome of surgical-orthodontic correction for skeletal class III open bite[J]Plast Reconstr Surg,2010,126(6):2074-2083.