朱夢鈞 何鮮桂 朱劍鋒

調(diào)節(jié)是眼的重要功能之一，是指正常眼或經(jīng)屈光矯正后的人眼能通過改變眼的屈光狀態(tài)，使眼前不同距離的物體清晰地聚焦在視網(wǎng)膜上的能力。調(diào)節(jié)系統(tǒng)由于具有調(diào)整眼球屈光力、提高視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的作用，因此一直是近視發(fā)病機制研究的重點。反應調(diào)節(jié)能力的參數(shù)有調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)靈敏度、AC/A等。在進展性近視中，存在著調(diào)節(jié)滯后量的增加及調(diào)節(jié)靈敏性、調(diào)節(jié)準確性的下降[1-4]，因此調(diào)節(jié)功能的改善被認為在延緩青少年近視進展中起到積極的作用[5]。考慮到青少年近視的發(fā)病率越來越高，并且發(fā)病年齡也越來越小。雖然準分子激光手術(shù)可以減少患者的屈光度，從而提高近視患者的裸眼視力，但是對于近視正處在進展階段的青少年而言，顯然是不合適的。目前仍有許多的青少年近視患者為裸眼視力低下所困擾。因此我們需要尋找一種積極有效的眼保健方法，不僅能夠延緩近視的進展，同時能夠提高近視患者的裸眼視力。國外的研究發(fā)現(xiàn)，通過一定時期的調(diào)節(jié)功能訓練，可以使近視以及老視患者的裸眼視力提高[6-7]。因此在本研究中，我們應用一種全新的調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練模式對青少年近視患者的調(diào)節(jié)功能進行訓練與強化，觀察患者的裸眼視力及雙眼協(xié)動參數(shù)的變化情況，并且分析優(yōu)化訓練模式后視力變化的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至11月在我院就診的6～14歲青少年近視患者54例(108眼)，入選標準:(1)托吡卡胺散瞳驗光后等效球鏡度數(shù)為－2.75～－0.50 D;(2)雙眼散光≤1.00 D;(3)雙眼最佳矯正視力≥1.0;(4)裸眼視力≤0.8;(5)無早產(chǎn)、吸氧史，非低體質(zhì)量出生兒(出生體質(zhì)量大于1250 g)，無家族遺傳性疾病;(6)參加治療期間未使用過可能影響近視進展的藥物;(7)眼科檢查排除眼部急慢性炎癥、眼干燥綜合征以及圓錐角膜等眼科疾病。將54例患者隨機分為2組，其中，治療組29例(58眼)，男 12例，女 17例，年齡(9.14±2.12)歲，屈光度為(－1.58 ±0.81)D，裸眼視力為(0.51±0.23)logMAR，眼軸長度為(24.03 ±0.76)mm，角膜曲率為(43.14±1.42)D;對照組 25 例(50眼)，男11 例，女 14 例，年齡(9.32 ±2.30)歲，屈光度為(－1.60±0.67)D，裸眼視力為(0.52 ±0.21)logMAR，眼軸長度為(24.13 ±0.66)mm，角膜曲率為(42.87±1.26)D。兩組在年齡、裸眼視力、屈光度、眼軸長度及角膜曲率之間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。所有研究對象及其監(jiān)護人經(jīng)口頭和書面解釋試驗程序和試驗相關(guān)問題，由監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 調(diào)節(jié)幅度檢查 采用移近法進行檢查，測量在綜合驗光儀上進行，設(shè)置0.8視標，配戴全矯眼鏡，不斷移近視標，被測者在看到視標持續(xù)模糊時報告，記錄此時視標離眼鏡平面的距離即為調(diào)節(jié)幅度，記錄調(diào)節(jié)幅度的屈光度數(shù)值，即距離以米為單位時的倒數(shù)。

1.2.2 調(diào)節(jié)靈敏度檢查 調(diào)節(jié)靈敏度反應眼睛控制調(diào)節(jié)狀態(tài)的能力。首先矯正屈光不正，使用±2.00 D的翻轉(zhuǎn)鏡，令受試者注視40 cm處的近視標，交替在眼前放置翻轉(zhuǎn)鏡片，記錄1 min內(nèi)完成的循環(huán)次數(shù)。

1.2.3 正、負相對調(diào)節(jié)檢查 正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation，PRA)和負相對調(diào)節(jié)(negative relative accommodation，NRA)是患者在雙眼注視狀態(tài)下，輻輳需求保持恒定不變時，調(diào)節(jié)放松或減小的能力。檢測在綜合驗光儀上進行，40 cm設(shè)定0.8視標，測量NRA時，測試對象雙眼注視近距離(40 cm)的視標，正球鏡以+0.25 D級率遞增直至被檢測對象報告視標恰好持續(xù)模糊為止，所增加的總正球鏡即為NRA。在測量PRA時，負球鏡以－0.25 D級率遞增直至患者報告視標恰好持續(xù)模糊為止，所增加的總負球鏡為PRA。

1.2.4 AC/A檢查 采用梯度法行 AC/A檢查。在同視機上首先完成遠距離水平隱斜的測量后，在雙眼前加－3.00 D球鏡，此時水平隱斜的改變值除以3即為AC/A值。

1.3 治療方法 治療組配戴全矯正普通單光眼鏡，每周戴鏡時間≥40 h，同時進行每周2次的調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練:該訓練采用上海大學眼視光系開發(fā)設(shè)計的視功能優(yōu)化康復訓練設(shè)備(專利號:ZL 201010107403.8)。訓練包括兩種訓練模式，即近點訓練模式以及遠點訓練模式。近點訓練模式:調(diào)整綜合驗光儀鏡筒，不斷增加負鏡片，當負載達到使近點(距離患者雙眼10 cm)處視標模糊時作為臨界點，通過視標的來回往返運動，以及鼓勵患者逐步看清近點處視標，誘發(fā)患者調(diào)節(jié)。遠點訓練模式:調(diào)整綜合驗光儀鏡筒，增加正鏡片，當使遠點(距離患者雙眼1 m)處視標達到模糊臨界點時，通過鏡片的來回循環(huán)運動，以及鼓勵患者逐步看清遠點處視標，誘導患者調(diào)節(jié)放松。我們運用近點+遠點交替訓練的方式，即4次近點與1次遠點的配比訓練模式作為1次訓練，視標移動的速度為 0.284～0.356 m·s－1，患者接受每周2次，每次40 min左右，共為期8周的調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練。近視對照組則配戴普通全矯正單光眼鏡，每周戴鏡時間≥40 h。

1.4 隨訪 治療組訓練前，記錄每個患者的初始裸眼視力、調(diào)節(jié)幅度、NRA、PRA、調(diào)節(jié)靈敏度、AC/A等調(diào)節(jié)功能指標以及托吡卡胺散瞳驗光屈光度，訓練后及每次訓練之前都要記錄患者的裸眼視力。訓練5次作為一個療程，在下一個療程開始之前，除了測量患者的裸眼視力外，還需進行主覺驗光。8周后，測量裸眼視力及調(diào)節(jié)功能后進行托吡卡胺散瞳驗光，以檢測調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練期間屈光度的變化。對照組同樣記錄患者的初始裸眼視力、屈光度，8周后再次測量裸眼視力及屈光度。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包統(tǒng)計分析，治療組及對照組一般情況、裸眼視力值及雙眼協(xié)動參數(shù)值等均采用描述性統(tǒng)計，比較各訓練時間點的裸眼視力值差異時采用單因素方差分析，如果存在統(tǒng)計學意義，組間比較采用Bonferroni檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力分析 在參加訓練的29例(58眼)患者中，訓練前裸眼視力為(0.51±0.23)logMAR，訓練1次、2次、3次、4次、5次、10次、15次后的裸眼視力分別為(0.47 ±0.24)logMAR、(0.43 ±0.21)logMAR、(0.42 ± 0.20)logMAR、(0.41 ± 0.20)log-MAR、(0.39 ±0.19)logMAR、(0.38 ±0.19)logMAR、(0.33 ±0.20)logMAR。其中，68.97%(40/58)的患眼至少提高了 0.10 logMAR，50.00%(29/58)的患眼至少提高了 0.20 logMAR，10.34%(6/58)的患眼在訓練后視力無提高，8.62%(5/58)的患眼訓練后視力下降。與初始裸眼視力相比，訓練的前5次視力改變相對平穩(wěn)，僅表現(xiàn)為緩慢上升的趨勢(P＞0.05)，裸眼視力在訓練10次時開始顯著提高(P＜0.01)，之后進入視力改變的平緩期，為期8周的調(diào)節(jié)功能訓練后，裸眼視力較訓練前提高(0.18±0.15)logMAR，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

在未接受訓練的近視對照組中，裸眼視力為(0.59±0.21)logMAR，較初始裸眼視力下降(0.07±0.16)logMAR，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=－3.120，P ＜0.01)。觀察 8周后，治療組與近視對照組的裸眼視力改變差異有統(tǒng)計學意義(t=－8.305，P ＜0.001)。

2.2 屈光度分析 治療組完成訓練后，屈光度為(－1.72 ±0.77)D，較訓練前增加(0.14 ±0.30)D，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t= －3.404，P ＜0.01)。對照組隨訪8周后，屈光度為(－1.68±0.71)D，增加(0.08±0.29)D，但較初始屈光度無顯著統(tǒng)計學意義(t=2.014，P ＞0.05)。治療組與對照組之間的屈光度改變無顯著統(tǒng)計學意義(t=－0.928，P=0.36)。

2.3 調(diào)節(jié)功能分析 經(jīng)過15次的調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練，青少年近視患者的調(diào)節(jié)功能，除AC/A與NRA無明顯改善外，調(diào)節(jié)幅度、PRA、調(diào)節(jié)靈敏度均較訓練前明顯提高(表1)。

2.4 不良反應事件與安全性評價 所有病例在視功能優(yōu)化訓練期間未發(fā)現(xiàn)任何不良反應事件。最佳矯正視力均無下降，治療組治療期間雖有近視屈光度的加深，但與未接受治療的近視對照組相比，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

調(diào)節(jié)反應是一種自動反饋控制過程。當眼對某一視覺目標成像時，會在視網(wǎng)膜上形成一個斑，這個模糊斑刺激了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)對視網(wǎng)膜像的性質(zhì)進行分析后抽取出誤差信號，睫狀神經(jīng)根據(jù)這一信號產(chǎn)生脈沖使睫狀肌活動，牽引晶狀體改變曲率以使視網(wǎng)膜上的像變得清晰[8-10]。

近距離工作一直被認為是近視發(fā)生的環(huán)境誘導因素，而調(diào)節(jié)被認為是近距離工作和近視關(guān)系之間的一個特定作用因子，所以調(diào)節(jié)反應在近視的發(fā)生和發(fā)展中起重要的作用。近視往往伴隨著一系列調(diào)節(jié)功能的異常[11-13]。而調(diào)節(jié)功能的異常又是可能引起近視進展的主要潛在危險因素[14]。因為調(diào)節(jié)功能為先天和后天共同形成，既具有相對穩(wěn)定性，又具有一定的可變性[15]。調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練模式是一種新型、簡易、安全以及非侵入性的調(diào)節(jié)功能訓練方式，通過視標由遠及近的快速往返移動，誘導患者的動態(tài)調(diào)節(jié)功能。并且采用了近點聯(lián)合遠點的交互訓練模式，兼顧患者的PRA以及NRA功能的訓練。在本研究中，通過每周2次，共8周的調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練，青少年近視患者的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、PRA都得到了相應的提高，證明調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練是一種科學有效的提高人眼調(diào)節(jié)功能的訓練模式。

在此次研究中，除雙眼協(xié)動參數(shù)在訓練后得到相應提高外，雖然治療組屈光度數(shù)并沒有減少，甚至還有近視度數(shù)的加深，但與對照組相比，其裸眼視力卻得到了顯著的提高。在Yuda等[7]的研究中，同樣對61例青少年近視患者進行了每周2次的快速調(diào)節(jié)訓練，發(fā)現(xiàn)85%以及56%的受試者在接受訓練后視力至少提高了0.10 logMAR和0.20 logMAR，平均提高了0.30 logMAR。并且通過觀察發(fā)現(xiàn)，視力一般在訓練12周之后開始提高。在12名堅持訓練1 a的近視患者中，提高的視力得以穩(wěn)定與維持。本研究中，通過為期8周的訓練，81.03%的患眼裸眼視力發(fā)生不同程度的提高，視力的顯著提高出現(xiàn)在訓練10次(即5周)以后。

既然訓練后并沒有出現(xiàn)近視屈光度的減少，調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練是如何誘發(fā)青少年裸眼視力的提高的呢?視覺是一個眼球接受物理刺激和大腦進行心理認知的完整過程，視力受眾多因素的影響，如解剖的限制、視覺通路中任意光學介質(zhì)的影響、視網(wǎng)膜模糊環(huán)的大小以及眼球的像差、患者的年齡等。我們分析本研究中青少年近視患者裸眼視力提高的原因可能為:(1)與瞳孔縮小有關(guān)。Yuda等[7]發(fā)現(xiàn)在快速調(diào)節(jié)功能訓練的過程中，瞳孔直徑由3.9 mm縮小至3.5 mm，由此認為視力的提高與瞳孔縮小后像差減少、景深增加有關(guān)。(2)在此次調(diào)節(jié)優(yōu)化訓練中，訓練目標的往返運動在患者視網(wǎng)膜上形成了一個模糊像，特別是進行遠點訓練時，誘導了近視患者的模糊適應。近視戴鏡者摘掉眼鏡一段時間后的視力優(yōu)于剛摘掉眼鏡時的視力。這種臨床現(xiàn)象稱之為模糊適應[16]。模糊適應是眼睛被光學離焦一段時間后其視覺分辨率提高，且不伴有屈光狀態(tài)變化的現(xiàn)象[17]，其機制尚不明確，推測可能由神經(jīng)系統(tǒng)代償所致[16]。(3)由于大腦與視覺系統(tǒng)具有高度的可塑性，視覺不僅依賴于視覺信息的輸入，同時也包括視皮質(zhì)對輸入視覺信息的處理。目前通過不同的視覺訓練可以提高大腦皮質(zhì)的視覺處理功能，使各方面的視覺功能得到可觀的提高，如對比敏感度等。通過視覺質(zhì)量的提高來代償由于近視眼光學離焦所導致的視網(wǎng)膜模糊像[6]。(4)調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練后，患者的調(diào)節(jié)幅度、PRA以及調(diào)節(jié)靈敏度均呈現(xiàn)不同程度的增高，促使其調(diào)節(jié)反應準確性提高，也可能是其引起視力提高的原因之一。(5)通過調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練誘導患者動態(tài)調(diào)節(jié)，促使睫狀肌交替舒縮運動，提高交感神經(jīng)興奮性，改善眼部血液循環(huán)，也可能是其視力提高的又一原因[18]。

眼動參數(shù)對近視進展的影響也是當今國際近視研究的另一個熱點。近視患者的調(diào)節(jié)功能下降，調(diào)節(jié)反應及其準確性降低，從而產(chǎn)生相當于負離焦的效果，導致近視程度不斷加重[19]。調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練可以使視網(wǎng)膜成像質(zhì)量及清晰度得到改善，調(diào)節(jié)功能的加強也利于改善調(diào)節(jié)準確性，從而減少形覺剝奪及離焦所致的近視發(fā)生可能[20]。然而本次研究樣本量較小，隨訪時間相對較短，因此通過調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練干預青少年近視患者的眼動參數(shù)以阻止或減緩近視進展的研究，仍有待進一步的觀察。

綜上所述，通過每周2次的調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練，青少年近視患者的調(diào)節(jié)功能都得到了大幅度提高。在長期堅持訓練的患者中，訓練提高的視力以及調(diào)節(jié)功能能夠維持并且穩(wěn)定，但是一旦終止訓練，則訓練效果也會在數(shù)月內(nèi)消失[7]。由于在為期8周的訓練過程中，并未出現(xiàn)任何不良反應，故我們認為這樣一種調(diào)節(jié)功能的優(yōu)化訓練模式應該積極應用到青少年近視患者中，并且應該像眼保健操一樣，成為一種長期堅持的眼保健項目，使得青少年近視患者的調(diào)節(jié)功能及裸眼視力得以提高與維持。然而目前我們的調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓練方案仍然相對繁瑣，希望通過增加樣本量、延長觀察時間，靈活搭配優(yōu)化訓練方案的配比與時間等，尋找更為有效與簡便的方法，從而為青少年近視的眼保健工作提供新的思路。

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