張冬花 楊仁林 楊芳文

孔源性視網(wǎng)膜脫離是臨床比較常見的視網(wǎng)膜疾病，臨床治療主要采用顯微外路手術與傳統(tǒng)外路手術[1-3]。顯微外路手術是指在顯微鏡直視下，在眼球壁上造成方向向內(nèi)的鞏膜壓陷，頂壓視網(wǎng)膜裂孔，消除或者緩解玻璃體牽拉，從而促使脫離的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮能夠接觸到色素上皮。本研究將顯微外路手術與傳統(tǒng)外路手術治療60例(60眼)孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床療效進行了比較，現(xiàn)將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年4月至2011年10月在我院眼科住院治療的60例(60眼)孔源性視網(wǎng)膜脫離患者為研究對象，隨機分為試驗組(顯微外路手術組)和對照組(傳統(tǒng)外路手術組)。試驗組31例，其中男17 例，女14例;年齡15～77(48.2 ±5.7)歲;赤道前裂孔10例，赤道附近裂孔19例，赤道后裂孔2例;18例裂孔位于上半視網(wǎng)膜，10例裂孔位于下半視網(wǎng)膜，3例裂孔在上下視網(wǎng)膜均有。對照組29例，其中男16 例，女13例;年齡17～81(47.1 ±6.3)歲;赤道前裂孔9例，赤道附近裂孔18例，赤道后裂孔2例;16例裂孔位于上半視網(wǎng)膜，9例裂孔位于下半視網(wǎng)膜，4例裂孔在上下視網(wǎng)膜均有。兩組患者性別及年齡、裂孔分布情況差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 顯微外路手術 術前應用裂隙燈顯微鏡對所有患者的眼前段進行檢查，應用三面鏡及間接檢眼鏡確定患者視網(wǎng)膜裂孔的數(shù)目、位置、視網(wǎng)膜脫離范圍和程度、視網(wǎng)膜變性區(qū)、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級等。術眼球后麻醉。顯微鏡下根據(jù)術前定位進行縫線、放置環(huán)扎帶或硅壓帶等手術操作，視網(wǎng)膜下液最多處放液。顯微鏡下找到視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，進行冷凝和結扎、縫線，觀察裂孔與加壓脊的關系。顯微鏡直視下使用眼科無菌鑷將硅膠填壓塊頂起，檢查裂孔位置，當裂孔位置在手術嵴前坡上且平伏時結束手術操作。檢查裂孔位置時，如發(fā)現(xiàn)裂孔偏前或偏后，可在顯微鏡直視下將鞏膜縫線進行重新縫合，同時調整硅膠塊。如眼壓低，可將C3F8惰性氣體或者消毒空氣注入到玻璃體內(nèi)。

1.2.2 傳統(tǒng)外路手術 術前進行常規(guī)三面鏡及B超檢查以了解脈絡膜、玻璃體、視網(wǎng)膜的情況。術眼球后麻醉。間接眼底鏡下觀察確定視網(wǎng)膜裂孔位置，暴露相應部位鞏膜，鞏膜預置縫線，確定放液點，暴露刺破脈絡膜，視網(wǎng)膜下液放液，系緊預置縫線，在裂孔的對應鞏膜表面放置固定外加壓塊(硅海棉或硅膠)，均勻平衡各對縫線的縫合緊張度。

1.3 觀察項目 術后隨訪1～6個月，平均3.5個月。比較兩組患者視網(wǎng)膜一次復位成功率、隨訪末期視力提高率及裂孔封閉率，同時比較發(fā)生并發(fā)癥的患者比例。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視網(wǎng)膜復位成功率 試驗組28例患者一次復位成功，成功率為90.3%;對照組22例患者一次復位成功，成功率為75.9%;試驗組一次復位成功率明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 視力提高率及裂孔封閉率 試驗組29例患者術后視力提高，提高率為93.5%;29例患者術后裂孔封閉，封閉率為93.5%。對照組20例患者術后視力提高，提高率為69.0%;21例患者術后裂孔封閉，封閉率為72.4%。對照組視力提高率及裂孔封閉率均明顯低于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 試驗組2例(6.5%)出現(xiàn)角膜上皮剝脫，2例(6.5%)出現(xiàn)放液口出血，無裂孔出血及縫線進針過深患者;對照組5例(17.2%)出現(xiàn)角膜上皮剝脫，4例(13.8%)出現(xiàn)放液口出血，7例(24.1%)出現(xiàn)裂孔出血，5 例(17.2%)出現(xiàn)縫線進針過深。對照組各并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)。

3 討論

嚴重的孔源性視網(wǎng)膜脫離有致盲的可能[4]，所以有效的治療方法對提高患者的生存質量有一定的積極意義，封閉裂孔是治療的主要手段[5]。在傳統(tǒng)的外路手術中，定位視網(wǎng)膜裂孔位置的光凝是在間接檢眼鏡下進行，不僅放大的倍數(shù)低，見到的影像還是倒置的，手術過程中需要進行反復的取戴，操作起來十分不便[6]。如果應用直接檢眼鏡，手術觀察的范圍就會變小，且容易受到屈光間質混濁的影響，成像并不十分清晰，不能在直視下進行手術操作。冷凍量的掌握是非直視下手術的一個難題，脈絡膜或者血-視網(wǎng)膜屏障可能會因為冷凝過度出現(xiàn)較大范圍的萎縮或者破壞，玻璃體內(nèi)的視網(wǎng)膜膠質細胞及色素上皮細胞也會出現(xiàn)增生移行，在視網(wǎng)膜玻璃體的界面上形成纖維細胞組織，導致視網(wǎng)膜皺縮僵硬，從而使舊的裂孔重新開放或者形成新的裂孔，還會形成視網(wǎng)膜前膜，視網(wǎng)膜穩(wěn)定復位性受到影響，同時損害了視功能[7-8]。

在手術專用顯微鏡下行視網(wǎng)膜脫離的外路手術，可以在直視的情況下行裂孔定位、裂孔冷凝及放液的操作，放液的安全性得到提高，冷凝的程度及裂孔封閉更加清晰[9]，可在冷凝時明確地觀察到脈絡膜顏色變化。由于冷凝適度，同時裂孔定位的更加準確，術后因為冷凝過度而出現(xiàn)的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變和出血現(xiàn)象減少。同時，整個手術操作過程都是雙手操作，除去了單手操作的不便及間接眼底鏡取戴的麻煩，降低手術感染幾率。在顯微鏡下實施的外路視網(wǎng)膜手術是首先進行視網(wǎng)膜下液放液[10]，然后再進行冷凝。由于脈絡膜血管在冷凝后容易出現(xiàn)擴張出血，所以相比較而言，先放液后冷凝的方法更加安全，同時放液以后頂壓觀察更加容易，冷凝程度也更容易掌握，不會出現(xiàn)冷凝過度，在視網(wǎng)膜脫離位置較高的患者中優(yōu)勢明顯[11]。顯微外路手術過程中應注意:手術放液時應注意控制好眼壓，避免出現(xiàn)眼壓波動情況;手術之前一定要確定視網(wǎng)膜裂孔的位置，減少手術操作的盲目性，同時縮短了手術的時間。

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7 農(nóng)義軍，莫明輝，溫利輝，邱道干，王 俊.手術顯微鏡與間接檢眼鏡下視網(wǎng)膜脫離外路手術的對比觀察[J].廣東醫(yī)學，2010，31(22):2952-2953.

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9 許大玲，陳 艷，霍 嗚，靳 鵾，羅 彤.顯微外路手術治療鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起的巨大裂孔[J].國際眼科雜志，2010，10(8):1558-1559.

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11 Cernak A.Surgical treatment of retinal detachment using the microscope[J].Kiln Oczna，2007，2(4):456-457.