楊 錚 陳彬川 周瑞雅

隨著近些年玻璃體手術(shù)的迅速發(fā)展和眼內(nèi)填充物的廣泛應(yīng)用，復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的治療成功率明顯提高。由于硅油具有浮力及較高的表面張力等特征，被廣泛應(yīng)用于玻璃體填充，但是這些特征也使它與一些并發(fā)癥緊密相連。繼發(fā)性青光眼可以發(fā)生于玻璃體手術(shù)后任何時期，程度及持續(xù)時間也各有不同，嚴(yán)重者可導(dǎo)致視力喪失。現(xiàn)將我院2008年1月至2011年1月玻璃體手術(shù)后發(fā)生高眼壓患者的臨床資料及其處理情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年1月于我院行玻璃體切割術(shù)或玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)患者217例(221眼)。根據(jù)手術(shù)方式分為單純玻璃體切割組66例(68眼)，其中男31例(32眼)，女35例(36眼)，年齡6～75歲，平均51.86歲，包括單純玻璃體積血或混濁57眼，晶狀體脫位11眼;玻璃體切割硅油填充組151例(153眼)，其中男80例(81眼)，女71例(72眼)，年齡 12～78歲，平均 49.98歲，包括眼外傷15眼，玻璃體積血25眼，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變59眼，孔源性視網(wǎng)膜脫離52眼及眼內(nèi)炎2眼。2組在發(fā)病年齡、性別比例方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 2組手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)三通道閉合式玻璃體切割術(shù)，根據(jù)具體情況行鞏膜外冷凍、眼內(nèi)光凝、膜剝離、晶狀體摘出等操作同時行晶狀體粉碎，玻璃體切割硅油填充組患者最后行硅油注入，玻璃體腔填充硅油的無晶狀體眼(保留晶狀體后囊者除外)同時行下方虹膜根切術(shù)。硅油為法國 Arciolane5500和美國博士倫公司Oxane5700產(chǎn)品。

1.3 觀察項目 術(shù)后隨訪2個月～2 a，平均6個月。常規(guī)行視力、裂隙燈、眼底檢查及眼壓測量，部分患者行前房角鏡檢查。所有患者手術(shù)前后均使用Topcon非接觸式眼壓計測量術(shù)后眼壓，大于21 mm-Hg(1 kPa=7.5 mmHg)者均診斷為高眼壓，已排除術(shù)前高眼壓者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高眼壓發(fā)生率 單純玻璃體切割組術(shù)后發(fā)生高眼壓2眼，高眼壓發(fā)生率為2.9%;玻璃體切割硅油填充組術(shù)后發(fā)生高眼壓36眼，高眼壓發(fā)生率為23.5%;兩組高眼壓發(fā)生率比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 術(shù)后高眼壓發(fā)生時間 單純玻璃體切割組術(shù)后高眼壓均發(fā)生于術(shù)后1周以內(nèi);玻璃體切割硅油填充組術(shù)后高眼壓發(fā)生于術(shù)后1周以內(nèi)者27眼(75.0%)，1～4周者 7 眼(19.4%)，12 個月以上者2 眼(5.6%)。

2.3 房角情況 玻璃體切割硅油填充組36眼高眼壓中曾有14眼行房角檢查，其中6眼房角可見乳化的硅油顆粒，3眼房角變窄及色素沉著，3眼部分房角柱狀粘連及色素沉著，2眼無明顯異常。房角異常者多為頑固性眼壓升高者，藥物難以控制。

2.4 處理方法及治療效果 2組高眼壓38眼中30眼經(jīng)局部及全身降眼壓藥物和糖皮質(zhì)激素治療眼壓恢復(fù)正常，藥物治療總有效率為78.9%，其中單純玻璃體切割組術(shù)后2眼高眼壓均恢復(fù)正常。玻璃體切割硅油填充組藥物不能控制眼壓者8眼，其中1眼因硅油乳化取出硅油;2眼有晶狀體眼經(jīng)部分硅油取出，眼壓仍不能控制，查眼底視網(wǎng)膜復(fù)位，行全部硅油取出，其中1眼同時行小梁切除術(shù);1眼無晶狀體眼瞳孔與后囊粘連阻滯，行下方虹膜根切術(shù)及部分硅油取出仍不能控制眼壓，再次手術(shù)取出硅油聯(lián)合小梁切除;1眼無晶狀體眼硅油進(jìn)入前房，充分散瞳后俯臥位，硅油回退入玻璃體腔，眼壓得以控制;1眼有晶狀體眼硅油進(jìn)入前房，行前房穿刺沖洗不能控制眼壓后行晶狀體摘出;1眼因二次手術(shù)后炎癥反應(yīng)重，下方虹膜根切孔與殘留晶狀體囊膜粘連使瞳孔阻滯，行YAG激光治療;1眼新生血管性青光眼行睫狀體冷凝聯(lián)合前部視網(wǎng)膜冷凝。以上8眼經(jīng)一次或多次手術(shù)對癥治療眼壓均降至21 mmHg以下，最終2眼視神經(jīng)萎縮。

3 討論

隨著玻璃體手術(shù)的普及，硅油作為手術(shù)填充物、玻璃體的替代品被廣泛應(yīng)用，隨之帶來的并發(fā)癥也越來越受到重視。繼發(fā)性青光眼就是最常見的并發(fā)癥之一，且發(fā)生率較高，達(dá)5%～22%[1]。硅油的純度越高，發(fā)生繼發(fā)性青光眼的幾率越低[2]，Honavar等[3]曾報道使用 1000 mm2·s－1的硅油，術(shù)后繼發(fā)性青光眼發(fā)生率高達(dá)40%。隨著技術(shù)進(jìn)步，目前臨床應(yīng)用的硅油均為5000 mm2·s－1以上。本文觀察了單純玻璃體切割及玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后高眼壓的發(fā)生率，結(jié)果表明硅油填充眼出現(xiàn)高眼壓的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于無硅油填充眼，這可能與硅油本身的特征有關(guān)。

術(shù)后早期發(fā)生高眼壓的原因可能有以下幾點[4]:(1)硅油填充過滿:機(jī)械性阻塞房水外流導(dǎo)致開角型青光眼的發(fā)生;(2)瞳孔阻滯:硅油比水輕，表面張力大，如果術(shù)后體位不當(dāng)，或硅油過度填充，后房壓力高，擠壓晶狀體-虹膜隔前移，使前房變淺，造成瞳孔阻滯，使眼壓升高，導(dǎo)致閉角型青光眼;(3)炎癥反應(yīng):術(shù)后脈絡(luò)膜和睫狀體反應(yīng)性水腫、滲出，導(dǎo)致前房內(nèi)出現(xiàn)大量炎癥細(xì)胞或色素顆粒堵塞小梁網(wǎng)，或小梁網(wǎng)炎性水腫使房水濾出率降低，造成眼壓升高;(4)術(shù)前已存在青光眼;(5)硅油進(jìn)入前房導(dǎo)致機(jī)械性阻礙房水濾過。無晶狀體眼或人工晶狀體眼硅油可能直接進(jìn)入前房，也增加了瞳孔阻滯的危險性。本研究觀察的行硅油填充病例中早期(1周以內(nèi))眼壓升高者占75.0%，多數(shù)由于術(shù)后炎癥反應(yīng)所致，炎癥反應(yīng)引起的高眼壓一般在炎癥反應(yīng)期(術(shù)后3～7 d)表現(xiàn)最為明顯，藥物控制效果良好。

對于術(shù)后中到晚期發(fā)生高眼壓的原因可能包括[5-7]:(1)硅油小滴機(jī)械性阻塞前房角小梁網(wǎng)或滲透進(jìn)入小梁網(wǎng)，對房水外流系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用。(2)慢性炎癥反應(yīng):乳化的硅油小滴進(jìn)入小梁網(wǎng)可引起小梁網(wǎng)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致房水外流減少，引起繼發(fā)性開角型青光眼。(3)前房角粘連。(4)虹膜紅變。(5)原發(fā)性開角型青光眼。(6)乳化或未乳化的硅油進(jìn)入前房:一些研究認(rèn)為乳化的硅油與青光眼并無多少關(guān)系[6]，在一些眼壓正常眼的房角經(jīng)常能看到一些硅油滴，而在繼發(fā)性青光眼的房角一般都能觀察到乳化的硅油小滴。出現(xiàn)硅油乳化后，取出硅油是防止青光眼發(fā)生的有效措施，據(jù)報道行硅油取出術(shù)后眼壓控制成功率為62%左右[8]。de Silva等[9]認(rèn)為參與硅油乳化過程的兩個重要因素為硅油的量和環(huán)扎帶壓緊的作用。硅油填充越多，硅油和周圍水層之間接觸的面積也越大，硅油泡的增大導(dǎo)致硅油和水層移動性減少，穩(wěn)定性增加，剪切力減小，因此硅油乳化減少。鞏膜外環(huán)扎的過程導(dǎo)致眼解剖結(jié)構(gòu)的幾何變化，減少硅油/水之間的移動和剪切力，硅油乳化減少。(7)某些系統(tǒng)性疾病如糖尿病與青光眼的發(fā)生有一定關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的無晶狀體眼發(fā)生高眼壓的幾率增加，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者較增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后眼壓升高的危險性也增加[3]。(8)另外硅油本身可能對視神經(jīng)也有毒性作用。早至硅油填充術(shù)后1個月就可以在視盤處發(fā)現(xiàn)硅油，并且向深層滲透[10]。我們觀察的中晚期(12個月以上)出現(xiàn)高眼壓者較少(5.6%)，可能與部分患者隨訪丟失，大部分患者術(shù)后3個月左右已行硅油取出有關(guān)。

了解了繼發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)理及危險因素，可以幫助指導(dǎo)我們選擇合適的硅油使用方法。大多數(shù)高眼壓患者的藥物治療是有效的，只有一小部分需要手術(shù)治療。應(yīng)針對不同病因選擇不同術(shù)式，Al-Jazzaf等[11]曾報道于前房下方放置引流閥，同時前方內(nèi)注入黏彈性物質(zhì)后放置硅油進(jìn)入引流閥內(nèi)，結(jié)果表明術(shù)后早期并沒有出現(xiàn)眼壓升高的病例，術(shù)后6個月成功率達(dá)到86%，術(shù)后1 a為76%，因此這種方法對于治療硅油眼難治性青光眼是非常有效的。單純依靠取出硅油來控制眼壓的患者經(jīng)常會因為眼壓持續(xù)增高而需要再次手術(shù)[12]，我們觀察的病例中也有部分這樣的病例。因此，根據(jù)具體情況，術(shù)中應(yīng)避免過度填充硅油，避免過度冷凍，術(shù)后適時補(bǔ)充激光，在視網(wǎng)膜復(fù)位、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變相對靜止、發(fā)生青光眼前適時取出硅油。

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