許 冰， 指 導： 宋紹亮

(山東中醫(yī)藥大學 2009級碩士研究生， 山東 濟南 250014)

“伏”者，匿藏也，“伏邪”指藏于體內而不立即發(fā)病的病邪。“毒”是中醫(yī)病因學說中一個特定的詞義，其概念出自《素問·生氣通天論》中的“苛毒”之說，意指毒氣嚴重劇烈的病邪，如尤在涇說“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂也”，意指病邪的亢盛，病情的深重，和病勢的多變，“伏毒”即是在正虛的基礎上，復加內外多種致病因子的侵襲而釀成，其既可因多種病邪蘊釀形成，也可為特異性的致病因子傷人為病，傳統(tǒng)多用于溫熱病范圍，現(xiàn)在被廣泛的運用在內傷雜病的辨證治療之中。

導師宋紹亮系山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕科主任醫(yī)師，從醫(yī)執(zhí)教30余年，理論造詣和臨床經驗頗豐，宋師認為，由于不同的疾病有不同的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和預后，如上呼吸道感染等外感疾病，辨證用藥準確，一劑可解，而自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大動脈炎等疾病，即使辨證準確，用藥恰當，預后多差。故在狼瘡腎炎的治療中，不僅要重視辨證論治，更要重視辨病論治。所謂辨病，就是要針對疾病的發(fā)病特點和基本病機規(guī)律來遣方用藥，辨病并非不辨證，也非單純的運用中藥的藥理作用來治病，而是針對某一疾病的患者群進行整體辨證，是要建立在長期、廣泛的個體辨證的臨床實踐基礎之上的。宋師臨床運用“伏毒學說”辨病結合辨證治療狼瘡性腎炎取得了一定療效，現(xiàn)將經驗介紹如下。

1 對病因病機的認識

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬中醫(yī)學的“陰陽毒”、“蝶瘡流注”、“溫毒發(fā)斑”等范疇，祖國醫(yī)學中無“狼瘡性腎炎”一名，但根據(jù)其臨床癥狀，“虛勞”、“水腫”及“腰痛”等病證可做為狼瘡性腎炎的辨證治療參考。宋師認為本病多由素體稟賦不足、胎中遺傳或后天失于調養(yǎng)，導致正氣不足，氣陰兩虛，復受日光暴曬或感六淫邪氣，毒邪外侵，內外合邪，“毒”邪內伏于腎，特別是免疫復合物在腎臟的沉積更可認為是中醫(yī)所說的“內伏之毒”，故本病的基本病機為“正氣虧虛，邪毒內伏”，病理性質為本虛標實，且其病程長、難控制、易反復、預后差的臨床特點正符合伏毒的兇猛、頑固、難治、固結、雜亂的癥候特點，故伏毒觀為狼瘡腎炎的治療提供了重要的理論依據(jù)。

2 辨病與辨證相結合

2.1 辨病治療

2.1.1 辨病方的確立 狼瘡腎炎的發(fā)病一責之先天腎氣不足，二責之毒邪內伏。所謂“正氣存內，邪不可干”，腎氣不足，邪毒攻于腎，《難經?十四難》曰“損其腎者，益其精，此治損之法也。”導師基于經典，總結臨床，認為錢乙的六味地黃丸補腎精而不滋膩，可謂平補平瀉，切合本病的基本病機；而氣機升降失常，三焦壅塞，氣化失其場所，故人體濕濁、瘀血、痰水羈留體內，形成病理產物，楊栗山《傷寒瘟疫條辨》之升降散有調暢三焦氣機、疏風除濕、化痰散瘀、宣散郁火之功，正蘊治療“伏毒”之法，故以六味地黃湯合升降散作為治療狼瘡腎炎的基礎辨病方。

2.2.2 活動期加用雷公藤 藥理研究表明，雷公藤對狼瘡腎炎有明確療效。宋師多在西藥治療效果不明顯、副作用不耐受、長期中西結合治療病情不緩解或病情嚴重的活動期狼瘡腎炎的中藥方中加以雷公藤15 g～20 g，本藥必須先煎40 min～1 h，以緩解其毒性，并配以生甘草12 g以解藥毒；但由于其生殖系統(tǒng)的副作用在青少年及無子女的青中年患者中當慎用，并需定期檢查血象、肝腎功能、尿常規(guī)等以監(jiān)測和防止副作用的發(fā)生。

2.2 辨證治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身是一種病情復雜而嚴重的全身性自身免疫性疾病，狼瘡腎炎患者的臨床癥狀亦多種多樣。故臨床須必須靈活變通，隨證施治，在辨病的基礎上進行分型論治：毒熱熾盛而兼見壯熱、斑疹、關節(jié)疼痛、神昏譫語，舌質紅，苔黃，脈數(shù)或滑數(shù)者，當合以犀角地黃湯以清熱解毒，活血化瘀；陰虛內熱而見低熱盜汗，五心煩熱，腰膝酸軟，頭暈口干，或伴男子遺精，女子月經量少或閉經，舌紅，苔少，脈細數(shù)者，當易六味地黃湯為知柏地黃湯，并合以青蒿鱉甲湯、二至丸以滋陰補腎，養(yǎng)陰透邪；脾腎陽虛而見顏面或四肢水腫，胸腹脹滿，形寒肢冷，惡心納呆，小便短少者，當合以真武湯及五苓散以溫陽健脾，健脾祛濕；氣陰兩虛而見長期低熱，全身乏力，精神萎靡，心悸，氣短，經常惡風，自汗者，當合以生脈散及玉屏風散以益氣養(yǎng)陰；腎虛不固，精微下漏而見大量蛋白尿，久治不消者可合以五子衍宗丸及水陸二仙丹以補腎固精。

在狼瘡診治過程中，上述證型不是孤立存在的，而是互為因果、互相夾雜，臨床應用不能拘泥于一方一法，應審證求因，靈活掌握。

3 典型病例

女，36歲，于2011年8月21號初診，狼瘡腎炎病史3年，現(xiàn)服強的松10 mg qd，羥氯喹0.2 bid治療，癥見：面部蝶形紅斑，潮熱，盜汗，口干，月經量少，脫發(fā)，無關節(jié)疼痛，納眠可，二便尚調。舌質紅，苔少，脈細數(shù)。輔助檢查：24 h尿蛋白定量：2.4 g。診斷：中醫(yī)診斷：蝶瘡流注(氣陰兩虛，伏毒攻腎)，治以補腎化毒、益氣養(yǎng)陰，方用六味地黃湯合升降散合生脈散合五子衍宗丸加減，方藥：熟地30 g，山藥15 g，山茱萸9 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，酒大黃6 g，片姜黃9 g，僵蠶12 g，蟬蛻12 g，麥冬24 g，五味子12 g，太子參15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，水煎服，日1劑。半月后患者復診，自述潮熱、盜汗癥狀較前明顯減輕，面部紅斑變淡，舌紅，苔薄白，脈細數(shù)。查24 h尿蛋白定量：0.9 g。效不更方，囑患者繼服上方，隔日1劑，以資鞏固。

4 體會

狼瘡性腎炎多為正氣不足、臟腑功能失調，加之后天感受外邪，風寒濕熱痰瘀釀毒，內外合邪，毒攻于腎而引起，宋師運用“伏毒學說”治療本病取得了一定的臨床療效?；局ó斬灤┲委煹氖冀K，當明確的是化毒之法不可認為是單純的清熱解毒，應包括溫陽化毒、活血散毒、化痰祛毒，尤其是暢達氣機、調動人體的正氣使毒化得解。導師在靈活辨證論治的基礎上，注重辨病思路在治療過程中的重要性，同時強調走出單純辨證及片面應用西醫(yī)藥理研究代替中醫(yī)辨證思路的誤區(qū)，這種靈活的治療方法，對吾輩啟示頗深。