張傳名

（江蘇省揚州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 揚州225002）

咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間＜3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周［1］。臨床上通常將以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。從西醫(yī)角度來看，慢性咳嗽的常見病因為咳嗽變異型哮喘（CVA）、胃－食管反流性咳嗽（GERC）、鼻后滴流綜合征（PNDs）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）等，這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%［2］。慢性咳嗽，屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。中醫(yī)認為咳嗽的病因，一是外感六淫之邪，如《河間六書·咳嗽》云：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火、六氣，皆令人咳嗽”；二是其他臟腑的功能失于調(diào)節(jié)均可引起肺氣不清，失于宣肅，肺氣上逆而作咳，正如《素問·咳論》所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。《景岳全書·咳嗽》云：“咳證雖多，無非肺病”，指出咳則傷肺，咳嗽不止于肺，亦不離于肺也。因慢性咳嗽遷延日久，常規(guī)治療往往效果不佳，給患者的身心健康帶來諸多不利影響。臨床上，由于慢性咳嗽的病因不同、病程長短和臨床表現(xiàn)各不相同，須悉心辨治，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，方能獲得良效。筆者現(xiàn)將臨床辨證治療該病的體會介紹如下。

1 辨病與辨證結(jié)合

1.1 咳嗽變異型哮喘（CVA） 是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是該病患者主要或唯一的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性檢查為陽性，臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較常見，冷空氣、灰塵及油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽，其診斷主要依靠肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，或PEF日間變異率＞20%，支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽可緩解。臨床辨治，本病多為風(fēng)痰為患，治療當(dāng)以祛風(fēng)化痰、宣肺降逆以止咳。方用定喘湯加減，藥用：白果、炙麻黃、蘇子、杏仁、款冬花、射干、蜈蚣、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、生甘草等。

1.2 胃－食管反流性咳嗽（GERC） 是指因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)者，伴發(fā)癥狀有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。該病咳嗽以白天為主，大多干咳或咳少量白色黏痰，或有明顯的與進食相關(guān)的咳嗽，抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解等表現(xiàn)。臨床辨治，本病與肝、胃相關(guān)，為肝胃不和、肺胃同病之證。治宜辛開苦降，疏肝和胃，肅肺止咳。方選黃連化痰丸加味，藥用黃連、法夏、吳茱萸、桃仁、陳皮、香附，桑白皮、杏仁、烏賊骨、貝母、炙枇杷葉、生甘草等。

1.3 鼻后滴流綜合征（PNDs） 是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)除了咳嗽、咳痰外，還伴有咽喉部滴流感，口咽黏液附著，頻繁清喉，咽癢不適，或鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等?；颊咄橛屑竟?jié)性或常年性過敏性鼻炎及鼻竇炎等病史。臨床辨治，本病是風(fēng)熱挾痰濁上壅清道，肺竅不利。治宜清肺化濁，通竅止咳。方選麻杏石甘湯、芎芷石膏湯、辛荑散等方化裁治之。藥用炙麻黃、生石膏、杏仁、白前、貝母、白芷、川芎、牛蒡子、辛荑花、桔梗、生甘草等。

1.4 嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB） 臨床上表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳，多為刺激性干咳，可有少許黏痰，實驗室檢查痰嗜酸粒細胞增高，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。臨床辨治，本病多為陰虛肺燥之證，治療要采用養(yǎng)陰潤肺止咳法，方選沙參麥冬湯化裁，藥用南沙參、北沙參、麥冬、生扁豆、玉竹、天花粉、半夏、桑葉、炙枇杷葉、杏仁、五味子、蟬蛻、甘草等治之。

2 注重顧護肺陰

肺主氣，司呼吸，上連通于氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，居于高位，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，肺為“嬌臟”，不耐寒熱，易為外邪侵襲。外邪襲肺，化熱傷津，或因燥熱犯肺為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽?！毒霸廊珪吩疲骸胺慰嘤谠铮卧飫t癢，癢則咳不能已也?！蓖飧袩嵝啊⒃镄熬讚p傷肺陰，肺陰不足，多致使咳嗽遷延或久治不愈而成為慢性咳嗽?？人匀站?，其必更傷肺之氣陰。其次肝與肺以經(jīng)絡(luò)相連，肝經(jīng)循行，肝氣升發(fā)，肺氣肅降，升發(fā)與宣降互相制約，互相協(xié)調(diào)，則人體氣機正常，若久病肝氣郁結(jié)，肝火旺盛，肝火上炎，亦易傷肺之氣陰；再次肺喜潤惡燥，腎主藏精，為一身之真陰真陽之本，若腎陰下虧不能上滋肺金或虛火上炎，也可灼傷肺陰，致清肅失常、肺氣上逆，咳嗽久治難愈。肺之氣陰不足時癥狀常見：咳嗽日久，咳痰量少，甚至干咳，咽喉發(fā)癢，癢則引咳，或痰中帶血，口干舌燥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細數(shù)。所以治療慢性咳嗽時要注意顧護肺陰，不可傷及肺陰。若肺陰不足，要以滋陰潤肺，止咳化痰為法。方選沙參麥冬湯或養(yǎng)陰清肺湯加減，藥用南沙參、北沙參、黨參、玄參、麥冬、天花粉、烏梅、川貝母、海蛤殼、炙枇杷葉、杏仁、五味子等。若陰虛肺熱，痰中帶血者，可酌加生地、當(dāng)歸、百合、白茅根等。

［1］鐘南山 .咳嗽的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，11（28）：737～744.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組 .咳嗽的診斷與治療指南（草案）［J］.診斷學(xué)理論與實踐，2006，5（2）：187～192.