王鹍鵬

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)2009級碩士研究生，湖北 武漢430061）

王加維教授是湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、武漢市中醫(yī)院婦科主任，從醫(yī)30載，善于運(yùn)用中醫(yī)藥治療月經(jīng)病、不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征等婦科病癥，筆者有幸跟師臨診，受益頗深，現(xiàn)將老師治療子宮腺肌癥經(jīng)驗簡介紹如下。

子宮腺肌癥（簡稱腺肌癥）是由子宮內(nèi)膜的腺體與間質(zhì)侵入子宮基層生長所引起的一種良性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多次分娩、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)及宮腔感染等，可破壞局部基層的防御能力，使基底層宮內(nèi)膜得以入侵基層生長［1］。本證主要表現(xiàn)為痛經(jīng)（常呈進(jìn)行性加重趨勢）、經(jīng)量增多、不孕、子宮增大等。婦檢子宮呈均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬且有壓痛，經(jīng)期壓痛更甚。中醫(yī)文獻(xiàn)中并無此病名，根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”范疇，為婦科常見病和多發(fā)病。

臨床各家對于子宮腺肌癥以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為基本病機(jī)，治療上堅持活血化瘀為主要方法［2］。王師在多年臨證中，總結(jié)本病患者多表現(xiàn)為小腹冷痛，得溫痛減、痛劇時腹冷汗出、部分患者伴嘔吐，肛門墜脹，手足不溫等陽虛癥狀，且痛經(jīng)常于經(jīng)前一周開始至月經(jīng)結(jié)束，病機(jī)特點(diǎn)以腎虛為發(fā)病基礎(chǔ)，寒凝血瘀氣滯是致病關(guān)鍵，氣血不和是外在表現(xiàn)。治療大法以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，活血化瘀、散寒溫胞、軟堅散結(jié)相結(jié)合，兼以理氣止痛。

1 補(bǔ)腎培本為基礎(chǔ)，貫穿治療始終

此病好發(fā)于35～45歲中年婦女，多有人流刮宮、多次分娩及宮腔感染等病史，王師認(rèn)為腎藏精，主生殖，為沖任之本而系胞；“經(jīng)水出諸腎”，調(diào)經(jīng)以補(bǔ)腎為主，房勞多產(chǎn)必耗精傷腎；另外瘀血久積，化經(jīng)乏源，亦可成腎虛血瘀，阻滯沖任胞宮，日久漸成癥瘕；再逐瘀過猛，易傷正氣，故治療本病需以補(bǔ)腎培本為基礎(chǔ)，貫穿治療始終，臨證根據(jù)患者情況予以補(bǔ)腎填精，補(bǔ)腎益氣，補(bǔ)腎健脾，溫陽補(bǔ)腎等補(bǔ)腎之法。

2 活血化瘀、散寒暖胞、軟堅散結(jié)不同階段治有側(cè)重

月經(jīng)病的治療主要分為行經(jīng)期和平時，而腺肌癥的治療重在平時。經(jīng)期（月經(jīng)周期第1～4日）此期子宮藏而不泄，排出經(jīng)血，血室正開，宜溫經(jīng)化瘀止血法，切不可用化瘀攻破藥?；痉剿幰陨瘻鲜ι?，佐以少量行氣藥。未行經(jīng)期的治療王師提出應(yīng)結(jié)合月經(jīng)周期和子宮內(nèi)膜周期分3個階段，以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，活血化瘀、散寒溫胞、軟堅散結(jié)相結(jié)合，兼以理氣止痛。而在此3個階段合理調(diào)配活血化瘀藥、溫經(jīng)散寒藥、軟堅散結(jié)藥之間的用量及用藥時機(jī)是治療關(guān)鍵。

2.1 經(jīng)后1周（月經(jīng)周期第5～14日） 即子宮內(nèi)膜增值期，在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞呈增值狀態(tài)。次期血?？仗?，屬于腎氣作用下逐漸蓄積經(jīng)血之期，宜加大活血化瘀藥比重，佐以少量溫經(jīng)散寒藥。選用活血化瘀基本方：生蒲黃，五靈脂，當(dāng)歸，川芎，三棱，莪術(shù)，雞血藤，三七，川牛膝等。

2.2 排卵后1周（月經(jīng)周期第15～23日） 即子宮內(nèi)膜分泌早，中期，此期子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚。次期為重陰轉(zhuǎn)化期，重陰轉(zhuǎn)陽，沖任氣血活動顯著，應(yīng)加大化瘀攻破之力疏通沖任血?dú)?，結(jié)合軟堅散結(jié)治療效佳。具體選用活血化瘀基本方加乳香，沒藥，穿山甲，水蛭。軟堅散結(jié)藥選用山慈菇，黃藥子，雞內(nèi)金，浙貝，瓦楞子，鱉甲等2～3味即可。

2.3 經(jīng)前1周（月經(jīng)周期第24～28日） 即子宮內(nèi)膜分泌晚期，此期為月經(jīng)來潮前期，相當(dāng)于黃體退化階段，內(nèi)膜腺體開口面向?qū)m腔，間質(zhì)更疏松，水腫。次期為陽長期，陰充陽長，氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，“不通則痛”。治療以散寒暖胞為主，配伍少量行氣止痛藥。忌用攻伐，次期子宮肌層病灶充血出血，刺激平滑肌產(chǎn)生痙攣性收縮，若用攻伐則活血愈甚疼痛愈甚，改大量化瘀攻破藥為化瘀止痛藥?？捎醚a(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈之肉桂，附子；小茴香，烏藥散寒行氣止痛，細(xì)辛搜剔深伏之寒，桂枝溫通心陽，以通脈痹?；鲋雇此幎嘤蒙瘻袭?dāng)歸、川芎，將水蛭易為血竭，去穿山甲，加元胡索。

3 典型病例

付某，女，37歲，于2010年4月12日初診。主訴：經(jīng)前經(jīng)行腹部脹痛3 a，進(jìn)行性加重?；颊咴陆?jīng)13歲初潮，無痛經(jīng)。近3年無明顯誘因出現(xiàn)行經(jīng)前1周即月經(jīng)期腹痛，并且進(jìn)行性加重，需服用止痛藥治療。患者月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量大，色暗淡，肛門墜脹不適伴腿軟，惡心，面色無華，神疲乏力，偶便溏，舌淡胖邊尖有瘀點(diǎn)，苔白，脈細(xì)澀。末次月經(jīng)：2010年4月7日。有多次人流清宮病史。婦科檢查：子宮呈均勻性增大，可觸及上壁局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛。彩色陰式超聲：子宮宮體：6.3 c m×6.2 c m×7.0 c m，子宮內(nèi)膜厚0.7 c m。子宮前壁子宮腺肌瘤可能，2.1 c m×2.3 c m。彩超提示：子宮腺肌癥合并腺肌瘤可能。血清CA125值123.82μg／L。西醫(yī)診斷：子宮腺肌癥合并腺肌瘤。中醫(yī)診斷：1痛經(jīng)2癥瘕。辨證：氣虛血瘀證。

一診：按經(jīng)后1周治療：益氣溫陽，活血化瘀。方藥：黃芪30 g，枳殼10 g，川斷20 g，杜仲20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，雞血藤30 g，三七10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，川牛膝6 g，桂枝10 g，烏藥10 g，炙甘草6 g。二診：患者自覺神情，精神可，偶便溏，擬第2階段治療，宜在上方基礎(chǔ)上加破血逐瘀，軟堅散結(jié)藥物，配伍健脾益氣藥。方藥：川斷20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，雞血藤30 g，三七10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，川牛膝6 g，桂枝10 g，烏藥10 g，炙甘草6 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，水蛭5 g，穿山甲6 g，山慈姑20 g，黃藥子15 g，炒白術(shù)30 g，云茯苓10 g。三診：患者腹部隱痛，面部色暗。治應(yīng)防痛防經(jīng)量多，治當(dāng)補(bǔ)腎溫經(jīng)，化瘀止痛為主，兼以理氣。方藥：川斷20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，肉桂5，附片10 g，小茴10 g，烏藥10 g，阿膠10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，柴胡6 g，蘇梗10 g，竹茹10 g，陳皮6 g，血竭粉3 g，甘草10 g。四診：患者月經(jīng)5月6號來潮，痛經(jīng)程度和時間明顯緩解，惡心，肛門墜脹未作。予龍血竭片，加味生化顆粒，經(jīng)行服用。經(jīng)后彩超示子宮體：7.0 c m×5.1 c m×5.4 c m，較前略縮小。本案后期依舊據(jù)周期分階段治療并根據(jù)便結(jié)，肛墜，佐通腑氣，收效較前階段顯著。

該法在治療上打破了既往以活血化瘀為基本方法貫穿于治療過程始終的治法。臨證中在治療大法基礎(chǔ)上靈活辨證分型，對于腺肌癥最明顯的癥狀痛經(jīng)，為立竿見影的效果，要完全消除瘀血病灶，需堅持治療。

［1］張惜陰 .實用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：750.

［2］張玉珍 .中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：131～135.