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        劉華寶主任中醫(yī)師治療肝硬化經(jīng)驗薈萃

        2016-05-14 10:43:52何艷莎劉華寶
        云南中醫(yī)中藥雜志 2016年6期
        關(guān)鍵詞:軟堅散結(jié)肝硬化

        何艷莎 劉華寶

        關(guān)鍵詞:肝硬化;補肝柔肝;驅(qū)邪解毒;軟堅散結(jié)

        中圖分類號:R256.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1007-2349(2016)06-0003-03

        劉華寶主任中醫(yī)師是重慶市中醫(yī)院名中醫(yī),肝病??茖W(xué)科帶頭人。從事中醫(yī)臨床工作20余年。主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作,進行了“肝為氣之治(制)”,“肝脾兩臟一體,門靜脈系肝屬中醫(yī)之脾”“慢性肝病氣分治脾,血分治肝”,“補肝氣關(guān)鍵在于調(diào)氣機”,“補肝氣以化肝積,積重聚輕量各異”,“肝黃脾黃定輕重”理論創(chuàng)新。他強調(diào)中醫(yī)治病的精髓是“整體觀”,治療思路的核心是“恢復(fù)機體五臟六腑各有的生理特性及功能”,在行醫(yī)中尤其強調(diào)根據(jù)病證的屬性來調(diào)節(jié)機體的“偏勝偏衰”,使機體恢復(fù)其正常的生理平衡狀態(tài),以下是他提出的關(guān)于治療肝硬化代償期的論述。

        1 強調(diào)扶正祛邪、兼顧標(biāo)本

        扶正而言,針對肝硬化肝之氣血陰陽的不足,遵循“虛則補之”。《素問五常政大論》所云“土疏泄,蒼氣達(dá),陽和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮”。肝為體陰用陽之臟,對肝硬化的肝用表現(xiàn)為升發(fā)太過和不及。肝主升發(fā),為肝之稟性,而肝硬化病程日久,肝之升發(fā)常不及。因此,補肝柔肝當(dāng)為治肝常法;祛邪而言,正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云:“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”,“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,淤血阻絡(luò)是其致病因素亦是病理產(chǎn)物,針對肝硬化病久入絡(luò)而言,其意有四,首先屬于病理狀態(tài),其次是導(dǎo)致肝外器官組織的廣泛瘀血而發(fā)生的相應(yīng)病理改變,第三是肝內(nèi)瘀血導(dǎo)致肝臟自體的自內(nèi)而外,由微至全肝的病理改變,第四是瘀血痹阻肝絡(luò)所致的精微物質(zhì)化生、吸收、營養(yǎng)的障礙。因此祛邪之化瘀通絡(luò)是治療肝硬化的常用治法?!梆龇州p中重三度,化從輕中重三劑”,針對不同程度的瘀絡(luò)運用不同層次的化瘀藥物乃通絡(luò)之關(guān)鍵。且不同劑量的化瘀之劑,其輕中重的度各有不同。分而言之,化瘀輕劑,常予蘇木、瞿麥、丹參、雞血藤等?;鲋袆浉螠写簏S蕩滌瘀血、桃仁活血化瘀、土鱉逐瘀破結(jié)定為化瘀中劑?;鲋貏秩缛?、莪術(shù)、水蛭、蠐螬等;軟堅散結(jié)是中醫(yī)藥治療肝硬化的共識之一,代償期肝硬化其病理特征是肝硬化結(jié)節(jié)或假小葉形成[1],屬中醫(yī)學(xué)“積證”范疇?!端貑栔琳嬉笳摗吩?“堅者削之”,“客者除之”,“結(jié)者散之”,臨證中治療肝硬化多將軟堅散結(jié)作為貫穿始終的常法之一。在臨證中,對于軟堅,常在經(jīng)典的軟堅基礎(chǔ)上,加用潤肝之法,考慮肝絡(luò)肝葉枯而失養(yǎng)失潤,非質(zhì)厚多汁之品難為,如玄參、桃仁等。對于散結(jié)之法,因結(jié)性多見寒、熱、痰、瘀和陰血虧虛,結(jié)合辯證,可適度給予溫通、清熱、祛痰、化瘀和養(yǎng)血滋陰之劑。關(guān)于軟堅散結(jié),臨證中也當(dāng)據(jù)情而定,精確藥味、精當(dāng)藥量。如結(jié)屬熱、痰,選象貝、夏枯草;陰虛、熱結(jié)者,主選鱉甲等。

        2 強調(diào)善治末病,防治達(dá)變

        《靈樞·病傳》“病先發(fā)于肝,三日而之脾,五日而之腎”?!睹}經(jīng)·卷六》“肝病傳脾,脾當(dāng)傳腎”。所謂首治邪已侵之所,先安未受邪之地,于肝脾而言,“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,肝脾關(guān)系的實質(zhì):肝脾兩臟一體。體現(xiàn)在肝之疏泄和脾之運化功能之間的相互影響,以及肝氣的生發(fā)與脾主升清的相關(guān)性。同時,肝得脾所輸布的精微濡養(yǎng)其疏泄功能才得以正常發(fā)揮,而脾運健旺,生血有源,肝藏血之防止血瘀、調(diào)節(jié)血量的功能才得運行?;谝陨险J(rèn)識,健脾運脾實為治療肝硬化的常法。脾健則肝氣有源,肝升則脾得助而??;脾健則肝血肝陰有源,肝絡(luò)肝葉得養(yǎng)得潤而茂。肝硬化肝之病理,主要是肝陽、肝氣漸微及肝陰、肝血漸枯;于肝腎而言,當(dāng)知脾傳腎,宜先固腎,《景岳全書》:“命門為元氣之根,為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣,非此不能發(fā)”。據(jù)此可知腎臟在五臟中的重要地位,古人云“肝腎同源”:其義有三:其一,指肝藏血,腎藏精,精血同生,故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng),肝腎相生。肝主藏血與腎主藏精的關(guān)系,實際上即是精和血之間存在著相互滋生和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。即肝之陰血的化生和濡養(yǎng)與腎精密切相關(guān),肝之陽氣升發(fā)與腎精密切相關(guān)。肝主疏泄與腎主封藏之間亦存在著相互制約、相反相成的關(guān)系,主要表現(xiàn)在精微物質(zhì)的陽施陰布方面。其二,指肝和腎均內(nèi)藏相火,相火源于命門。其三:肝和腎虛實密切相關(guān),相互制約,治療上多兼顧二臟?!夺t(yī)宗必讀》:“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝;北方之水,無實不可瀉,瀉肝即所以邪腎”。

        3 強調(diào)燮理氣機,調(diào)整陰陽

        燮理氣機,主要針對肝氣功能而言,在肝臟主要指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機的作用。其意有四:其一,促進血液與津液的運行輸布,使全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運行暢達(dá)有序。其二,促進脾胃運化與膽汁的分泌排泄,肝氣疏泄有常,則脾胃氣機調(diào)和,脾升胃降,運化有常。膽汁乃肝之余氣所化,肝之氣機調(diào)暢,膽汁才能夠正常的分泌與排泄,在病理上表現(xiàn)為肝病定及膽,膽病未必及肝。肝能順其性而為之,則膽之性也可復(fù)常。故治肝一般情況下,不必治膽;治膽疾一定要治肝。其三,調(diào)暢情志,情志活動分屬五臟,依賴于肝之氣機的調(diào)暢,氣機調(diào)暢則情志順,即無抑郁亦非亢奮。其四,促進男子排精女子排卵。此為肝腎二臟之氣的閉藏與疏泄相互作用的結(jié)果。在肝硬化病程中常表現(xiàn)為肝氣機之疏泄失常,如疏泄太過或不及,或不循常道等,當(dāng)予理肝,或謂疏肝解郁,或謂疏肝理氣。對于肝氣,視其虛實,當(dāng)升中有降,降中有升,升降有序。升肝之藥,黃芪當(dāng)為首選,其次有升麻、柴胡、防風(fēng)、蟬衣、僵蠶,降肝之味有黃芩、大黃、姜黃、白蒺藜、豬苓和澤瀉之屬。方劑中如升降散,《傷寒瘟疫條辨》:是方以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使,米酒為引,蜂蜜為導(dǎo),六法俱備,而方乃成。僵蠶味辛苦氣薄,喜燥惡濕,輕浮而升陽中之陽,蟬蛻氣寒無毒,味咸且甘,為清虛之品,姜黃氣味辛苦,大寒無毒,祛邪伐惡,行氣散郁,大黃味苦,大寒無毒,上下通行,亢盛之陽,非此莫抑;蓋取僵蠶、蟬蛻,升陽中之清陽;姜黃、大黃,降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣。

        4 典型醫(yī)案

        患者王某,男性,50歲,因腹脹,雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作1年余而多次就診于多家醫(yī)院。在新橋醫(yī)院予以確診為乙肝肝硬化(失代償期),腎病綜合征。在本科住院期間,予中西對癥支持治療后,因經(jīng)濟問題,自動出院。其后間斷在科室門診治療。癥見:神清,精神差,腹脹,雙下肢及腰骶部重度水腫,陰囊水腫,活動后覺氣促、疲倦乏力,口干口苦,小便量少,約880 mL/天,舌紅苔白膩,脈弦,舌下絡(luò)脈青紫。中醫(yī)診斷:①鼓脹(肝腎氣虛,瘀血阻絡(luò),水濕內(nèi)停證)②水腫(腎氣虧損,三焦壅塞,精微失約證)。辨證:①鼓脹:體用失調(diào),氣機失暢,肝絡(luò)瘀阻,水濕內(nèi)停。②水腫:脾腎陽虛,精微失攝。治則:①鼓脹:燮理體用,燮理氣機,和絡(luò)逐瘀,升厥陰之陽,起陷水濁之脾陽;助發(fā)腎陽之困。降太陰之陰,使水濁之邪化而有利。②水腫:溫陽化氣而固攝精微,行水化濁而剔除陰毒。治療首診以清熱利濕、活血化瘀、滋腎陰為治法先服用甘露消毒丹方加減3劑。2診患者腹脹,水腫消退不明顯,胃納可,夜寐可,尿量約1400 mL/天。舌質(zhì)淡苔薄白,脈澀。中醫(yī)調(diào)整以溫腎行水,活血化瘀為主,方以金匱腎氣丸化裁。3診用肝硬化Ⅰ號方加減:黃芪10 g,當(dāng)歸10 g,丹參15 g,雞內(nèi)金20 g,郁金20 g,白芍15 g,西洋參10 g,茯苓20 g,白術(shù)20 g,柴胡10 g,黃芩15 g,防風(fēng)10 g,蒺藜15 g,鱉甲30 g,浙貝30 g,土鱉12 g,甲珠12 g,三棱6 g,莪術(shù)10 g,桃仁15 g,澤蘭15 g,茜草20 g,佛手15 g,仙靈脾15 g,知母15 g,豬苓60 g,澤瀉30 g。患者共服用肝硬化1號方15劑后癥見無腹脹、乏力,尿量約2500 mL/天。查體雙下肢無水腫。舌淡紅苔薄白,脈弦。

        按:此患者初診時見舌紅苔白膩,脈弦,舌下絡(luò)脈 青紫。辨證:肝腎氣虛,瘀血阻絡(luò),水濕內(nèi)停證。治以清熱利濕、活血化瘀、滋腎陰為治法。2診舌質(zhì)淡苔薄白,脈澀。中醫(yī)調(diào)整以溫腎行水,活血化瘀為主,方以金匱腎氣丸化裁(共3劑)。3診腹脹改善,雙下肢水腫較前有明顯改善,尿量約2000 mL/天?;颊呱嗉t苔白,脈弦。中醫(yī)以疏肝健脾,活血化瘀為治法,方以本科肝硬化1號方加減(共15劑)。該病辨證思路:肝氣虛而及陽:在氣機調(diào)暢方面,肝為氣之治,肝氣虛衰,疏泄不及,多見升而不達(dá),出難泌攝,故陰精難以輸布,清濁混雜,演生多端。在精微生成方面,肝脾兩臟一體,脾為門靜脈系肝臟,肝脾二氣共同完成精微物質(zhì)的化生,舒布,排泄等?,F(xiàn)肝氣虛衰,精微生成不足,故可見諸端變證。肝脾一體,與元氣和水液通路三焦,和水液代謝的關(guān)系密不可分。肝主疏泄與腎主封藏:腎主封藏主入多靜,肝主疏泄主出多動,二者對立統(tǒng)一、相反相成。精宜藏而不宜泄,命門火宜潛而不宜露?,F(xiàn)腎精泄而不藏,命門火衰,氣化難能,清濁不分,終致變癥叢生。方中黃芪、西洋參補肝助肝,燮理體用。西洋參為陰陽之藥,主一身之氣陰,取體用同調(diào)之意;黃芪補肝氣,助肝升,兩藥合用,共為君藥。以量小清輕合肝之常性,有和肝之求。柴胡、黃芩,防風(fēng)、白蒺藜既助肝之升,又有監(jiān)肝升太過,有升已而降之意,且柴芩相伍,升清陽,降濁陰,調(diào)轉(zhuǎn)厥陰少陽、燮理陰陽升降之樞機。防風(fēng)、白蒺藜一升一降,燮理氣機,共為臣藥。甲珠、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)為化瘀重劑,取其量輕和絡(luò)逐瘀,也為臣藥。更兼丹參、郁金、桃仁等化瘀輕劑,強化和絡(luò)逐瘀之效,為佐藥。仙靈脾溫肝助肝;浙貝母,鱉甲軟堅散結(jié);茯苓,白術(shù)健脾和胃;當(dāng)歸,白芍補肝養(yǎng)肝;佛手疏肝理氣;知母苦寒,歸肺、胃、腎經(jīng),其意有:①監(jiān)制黃芪之溫;②有制其所不勝而暢其性之意;③取其潤,合西洋參、當(dāng)歸、白芍為肝升之用。豬苓、澤瀉利尿消腫而兼以護陰。以上諸藥共為佐使之用。此醫(yī)案立“燮理體用,燮理氣機,和絡(luò)逐瘀,升厥陰之陽,起陷水濁之脾陽;助發(fā)腎陽之困。降太陰之陰,使水濁之邪化而有利”之治,終有所獲。

        參考文獻(xiàn):

        [1]吳孟超,李夢東.實用肝病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:498.

        (收稿日期:2016-03-08)[FQ)]

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