張鵬飛，馬 剛，許嗣立，李 培

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075）

李培教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)于治療慢性胃炎從理論到臨床形成了一套獨(dú)特的辨證思維方法，療效卓著。余有幸跟隨導(dǎo)師李培教授臨床伺診，聆聽教誨，現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用四逆四君合方治療慢性胃炎的獨(dú)特理論與臨床經(jīng)驗(yàn)介紹予下，以餉同道。

慢性胃炎是臨床常見病和多發(fā)病，指不同的病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或者萎縮性病變。屬中醫(yī)學(xué)“胃痛、痞滿、反酸”的范疇，一般認(rèn)為其病因主要是由于寒邪客胃、飲食不節(jié)（不潔）、肝氣犯胃、脾胃虛弱、胃陰虧虛等［1］。

1 理論介紹

1.1 治療皆兼肝 《素問·保命全形論》曰：“土得木而達(dá)”［2］。脾升胃降全賴肝氣調(diào)暢，生理上肝氣調(diào)暢，氣機(jī)升降出入有序，則脾升胃降，中焦安和，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則中焦運(yùn)化失司，或濁陰在上或清陽(yáng)下陷。如《素問·六元正紀(jì)大論》所曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛［2］?！薄渡蚴献鹕鷷の竿础芬嘣唬骸拔竿?，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以性暴，且正克也?！笨梢姡问栊?，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，胃失和降，可引起胃痛、腹脹、噯氣等臨床表現(xiàn)。

導(dǎo)師依多年臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)提出慢性胃炎病位雖在胃（脾），但與肝密切相關(guān)，并指出原因有二：一是因?yàn)楦螝鈱?duì)中焦氣機(jī)有重要生理與病理影響，且中焦氣虛及氣滯多導(dǎo)致肝失條達(dá)，形成“土壅木郁”，因此，但見中焦氣滯，無(wú)論是否有肝失疏泄表現(xiàn)，皆應(yīng)疏肝氣、暢中氣；二是因?yàn)椤傲酝轫槨?，以通為補(bǔ)，除消食化滯之意外，亦指臟腑氣機(jī)通達(dá)，故于慢性胃炎的治療中皆應(yīng)酌加疏肝解郁之品，肝膽之氣得以疏泄條達(dá)，則脾胃氣機(jī)升降出入正常有序。四逆四君合劑中的四逆散加味即為導(dǎo)師“治療需兼肝”學(xué)術(shù)理論的臨床表達(dá)，方中柴胡升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；芍藥斂陰養(yǎng)血柔肝；枳實(shí)行氣寬中除脹；甘草益氣健脾，柴胡白芍合用，以斂陰和陽(yáng)，條達(dá)肝氣，恢復(fù)其疏泄之職；白芍與甘草合用抑木扶土，緩急止痛；柴胡與枳實(shí)配伍，加強(qiáng)疏暢氣機(jī)之功并奏脾胃升清降濁之效。

1.2 治療必顧脾（胃） 《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“五臟者，皆稟于胃；胃者，五臟之本也［2］?！蔽甘侨梭w臟腑中的重要器官，《素問·靈蘭秘典論》稱之為“倉(cāng)廩之官”。慢性胃炎的發(fā)生是由于各種病因?qū)е铝宋傅纳砉δ苁С＃也〕梯^長(zhǎng)，大多數(shù)患者為本虛標(biāo)實(shí)。

導(dǎo)師認(rèn)為調(diào)護(hù)脾胃乃本病辨治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并指出慢性胃炎病程較長(zhǎng)，經(jīng)年逾月，每因飲食失調(diào)、情志不遂、冷暖失宜而反復(fù)發(fā)作，多損傷中氣，致脾胃虛弱。病情加重時(shí)，雖疼痛較劇，或胃脘脹甚，反酸嘔惡等形似實(shí)證之表現(xiàn)，但其根本在脾胃虛弱，脾胃虛弱，推動(dòng)無(wú)力，氣機(jī)進(jìn)一步阻滯、壅塞而為痞滿。脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，則又引起疲倦乏力的癥狀，故慢性胃炎的治療應(yīng)重視病機(jī)根本，在癥狀得以緩解或治標(biāo)之始同時(shí)必須補(bǔ)益中氣以治本。方中人參、炒白術(shù)、茯苓、甘草具有健脾益氣之功效。人參甘溫，益氣補(bǔ)中為君；白術(shù)健脾燥濕，合人參則加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓甘淡滲濕健脾，合白術(shù)則健脾祛濕之功著，炙甘草甘緩和中為使。四味皆為平和之品，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，共奏健脾益氣之功［3］。在臨床用藥，導(dǎo)師也指出應(yīng)該隨癥加減，如人參可易為黨參；難辨寒熱者改為太子參；陰虛者易為北沙參，若兼有不寐或寐差者，茯苓改為茯神，酌加酸棗仁、夜交藤；若兼有便秘者可易炒白術(shù)為生白術(shù)，兼加火麻仁；陽(yáng)虛者加高良姜、慎用苦寒、金石類藥物［4］。

1.3 治療應(yīng)化濕 導(dǎo)師指出因四川地處西南，溫?zé)岫嘤?、多濕；川菜辛辣多肥膩、煙熏之品。外感濕邪易?nèi)犯中焦，過(guò)食辛辣、生冷也易致水濕不化，困阻脾胃。脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)則濕濁不化，困阻中焦，則進(jìn)一步也影響脾之健運(yùn)。故在臨床治療中需重視化濕濁以健脾，于四逆四君方中遣用黃連、吳茱萸、草蔻仁化濕之品。黃連味苦性寒，清熱燥濕瀉火；吳茱萸味辛性熱，溫胃降逆散寒，二者苦降辛開；草蔻仁辛溫而香，溫而不燥，醒脾和胃，行氣化濕。除此之外，導(dǎo)師于臨癥亦酌加藿香、蘇梗、佩蘭、薏苡仁、蒼術(shù)之類；五藥之中，藿香長(zhǎng)于理氣止嘔，對(duì)濕郁而見嘔逆者多用之。佩蘭芳香性平，長(zhǎng)于去陳腐，辟穢濁，口甜膩、口臭多用之。薏苡仁甘淡利濕，微寒清熱，兼有健脾之功，脾虛濕困或濕漸化熱加之。蒼術(shù)、厚樸則芳香燥烈，能燥濕化濁，其性溫燥，老師每多用于寒濕中阻之證。

1.4 治療可活血 導(dǎo)師指出慢性胃炎具有病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，又因“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”。久病多虛，脾胃氣虛，運(yùn)行遲滯，結(jié)滯不通，可致血行不暢，瘀結(jié)胃絡(luò)。因此氣滯血瘀的病理機(jī)制在慢性胃炎的診斷治療中不可忽視，故治療中可兼加調(diào)氣活血法，尤其瘀阻胃絡(luò)者，活血祛瘀之藥切不可少。導(dǎo)師喜于方中合入丹參飲，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛；檀香暢利胸膈、調(diào)理脾胃；砂仁行氣調(diào)中、和胃醒脾。若婦女月經(jīng)量多者，則丹參劑量減少或易為當(dāng)歸。

1.5 治療勿忘腎，消食導(dǎo)滯亦可用 導(dǎo)師指出脾胃之運(yùn)化，需借腎之命門之火蒸變而為出入，火不暖土，則諸癥百生。且慢性胃炎病程日久則極易損及腎陽(yáng)而致脾腎兩虛，故于四逆四君中喜加肉桂，于補(bǔ)氣健脾之中酌情加入肉桂以甘溫益火，取益火生土之意。亦喜于方中加入神曲或其他消食導(dǎo)滯之品，并指出慢性胃炎多兼有胃脘滿悶，食后飽脹，噯氣吞酸之癥，即使未見明顯宿食之象，但患者必有脾胃運(yùn)化之功減退，加入消食化滯之品增進(jìn)食欲，增強(qiáng)消化。神曲既能消食化滯，亦有理氣寬胸、通腑之功效，一舉多得。

2 典型病案

王某，女，47歲，農(nóng)民，于2010年5月10日初診。主訴：反復(fù)中上腹脹痛3年，加重2天。癥見：中上腹脹痛，胸骨后燒灼感，進(jìn)食可緩解，稍食即飽脹，伴見呃氣，泛酸，口干微有口臭，略口苦，輕微怕冷，不欲食，大便每日2次，質(zhì)略稀，小便調(diào)，煩躁焦慮，失眠，舌淡紅苔薄白，脈弦。電子胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃脘痛。辨證：肝郁脾虛。治法：疏肝健脾，理氣和胃。方用四逆四君合劑加減，藥味如下：柴胡15 g，白芍18 g，枳殼25 g，甘草6 g，黨參30 g，炒白術(shù)25 g，茯神15 g，丹參18 g，草蔻仁15 g，黃連6 g，吳茱萸6 g，建曲20 g，肉桂4 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，共4劑，囑其清淡飲食，調(diào)節(jié)情緒。1周后復(fù)診，自訴疼痛消失，但仍有飽脹感及反酸，寐可，原方去酸棗仁加蘇木15 g，浙貝母18 g以對(duì)癥治療，后在原方基礎(chǔ)上加減治療2月，諸癥消失，復(fù)查胃鏡未見異常，隨診半年未見反復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

以上是筆者跟李培教授學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)其有關(guān)治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與體會(huì)。李教授從肝論治、以脾（胃）本為主，兼有化濕、活血、消食化滯方法的理論，余將之運(yùn)用于臨床實(shí)踐，獲益匪淺，值得臨床推廣。

［1］周振禮，袁紅霞 .中西醫(yī)結(jié)合胃腸病學(xué)［M］.武漢：華中科技大學(xué)出版社，2009：288～291.

［2］山西出版集團(tuán) .中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2007：48～132.

［3］鄧中甲 .方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：151.

［4］孔文霞 .李培診治脾胃病經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2005.23（10）：10～12.