盧健棋， 韓景波

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 廣西 南寧 530023)

慢性心力衰竭(chromic heart failure，CHF)是臨床常見的綜合征，各種原因和各種類型的心臟病發(fā)展到一定階段均可導(dǎo)致CHF，是目前致死的主要原因之一。中醫(yī)無相應(yīng)病名，有關(guān)心衰的病因病機、脈癥方藥散見于喘證、痰飲、水腫、心悸、積聚等論述中，臨床表現(xiàn)為心悸怔忡、喘滿咳唾、不能平臥、小便不利、身體水腫等一組癥候群。現(xiàn)將中醫(yī)對心衰的研究概況作一綜述。

1 病因病機

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心衰的病因病機為正虛邪實，即“氣(陽)虛”、“血瘀”、“水?！薄Ｌ撘浴皻狻?、“陽”虛衰為主，實由“水飲”、“痰瘀”滯于心脈，上凌心肺、外溢肌膚為主。陳可冀[1]認(rèn)為心衰最根本的病機為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽虧虛，以及由此導(dǎo)致的瘀血內(nèi)阻；中期水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停；而后期則為水濕泛濫。張艷等[2]認(rèn)為心氣虛衰是心衰發(fā)病的始動因素，而血瘀則是其中的病理環(huán)節(jié)。馮利民等[3]對226例慢性心力衰竭患者診療情況進(jìn)行了調(diào)查分析后認(rèn)為心力衰竭證候臨床常見的演變順序為氣虛—氣陰兩虛—陽虛—陽虛欲脫，并由虛致實。另外，張為等[4]心衰本身就是體用俱損的疾病，心陰的損傷是心陽功能不足的病理基礎(chǔ)。

2 證型研究

CHF臨床表現(xiàn)復(fù)雜，辨證標(biāo)準(zhǔn)至今尚未完全統(tǒng)一，有研究者從文獻(xiàn)整理入手，通過對心力衰竭辨證分型的文獻(xiàn)報道進(jìn)行整理和分析，總結(jié)常見證候要素分布規(guī)律，對辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)的科學(xué)論證[5～8]。

近年還有學(xué)者通過對慢性心力衰竭中醫(yī)證型與 N 端 B 型鈉尿肽關(guān)系進(jìn)行研究，有研究表明[9～11]，慢性心力衰竭患者血漿鈉尿肽水平按氣虛至陽虛順序遞增，并和陽虛證有明顯的相關(guān)性。另外，有研究[12～13]調(diào)查氣虛證在慢性心力衰竭的辨證中所占比重最高，并且和心功能的分級有關(guān)。

3 治則治法研究

心衰的病因病機是心氣虛陽虛為本，血疲水飲內(nèi)停為標(biāo)，因此大多專家都認(rèn)為心衰的治則主要是“溫陽益氣，活血利水”。 然眾醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗，以及對慢性心衰的認(rèn)識，形成了同中存異的辨證治療方法，對文獻(xiàn)的整理發(fā)現(xiàn)，補氣、活血、化疲、通絡(luò)、溫陽、健脾、益腎、養(yǎng)陰、化痰是臨床常用的治法[8]。

3.1 益氣活血法 王揚等[14]通過觀察益氣活血湯對慢性充血性心力衰竭患者抗炎細(xì)胞因子及心功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣活血湯可能通過調(diào)控細(xì)胞因子的水平改善心功能，治療心力衰竭。汪永忠[15]統(tǒng)計91篇治療CHF的臨床報道文章，共涉及治法16種，益氣法的應(yīng)用率為93%，活血法的應(yīng)用率為71%，遠(yuǎn)高于其他治法。張運等[16]觀察丹紅注射液合參麥注射液治療慢性心力衰竭的臨床療效，結(jié)果顯示丹紅注射液合參麥注射液能明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀及心功能，提高患者的生活質(zhì)量。應(yīng)受銘等[17]觀察丹芪顆粒治療慢性心力衰竭的療效，結(jié)果顯示丹芪顆?？筛纳茪馓撗龌蚣骊柼撍盒吐孕乃セ颊咝墓δ芗芭R床癥狀，無明顯不良反應(yīng)。王興[18]運用益氣活血利水方治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，益氣活血方能有效緩解癥狀，并優(yōu)于對照組。郭志華等[19]觀察益心泰治療氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭的臨床療效，結(jié)果顯示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益心泰治療氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭療效優(yōu)于常規(guī)治療。

3.2 溫陽利水法 姚淮芳等[20]認(rèn)為CHF病理無外乎陽(氣)虛、飲停、瘀血3種，故立溫補陽氣、化飲逐水、活血化瘀之法。劉莉蘭[21]觀察真武湯加減方結(jié)合常規(guī)西藥治療慢性心衰療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。王多德等[22]在西藥治療基礎(chǔ)上用溫陽化瘀利水法治療80例肺心病心力衰竭患者，結(jié)果顯示總有效率為92.5%，優(yōu)于對照組的總有效率75%?？捣e成[23]觀察附桂強心飲可改善慢性心衰患者(心腎陽虛)臨床癥狀，提高左室功能。王筠等[24]通過宣肺平喘、溫陽利水法治療肺心病急性發(fā)作期合并心衰臨床觀察，表明肺心病急性發(fā)作期合并心衰采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案，能提高總體療效，降低病死率，改善癥狀、體征，改善心功能，提高生活力，具有較好的安全性。

3.3 益氣養(yǎng)陰法 黃的等[25]觀察生脈飲(紅參、麥冬、五味子、黃芪、玄參組成)結(jié)合中等量運動療法治療46例CHF患者，提示生脈飲對提高心力衰竭患者心臟功能、增強運動能力從而提高生活質(zhì)量，具有較好療效。楊清華等[26]觀察養(yǎng)心通脈方治療慢性心力衰竭的臨床療效，結(jié)果顯示養(yǎng)心通脈方能有效改善心功能、中醫(yī)證候積分及LVDD、LVEF值。李寶軍等[27]探討補益強心片對氣陰兩虛兼血瘀水停型慢性心力衰竭(CHF)患者心功能的干預(yù)作用，結(jié)果顯示補益強心片可明顯改善氣陰兩虛兼血瘀水停型CHF患者的臨床癥狀和心功能。劉海濤等[28]觀察氣陰兩虛型慢性心力衰竭患者應(yīng)用參麥寧心合劑的臨床療效，結(jié)果顯示在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，加用參麥寧心合劑能有效降低血漿BNP濃度，改善慢性心衰患者的心功能。

3.4 強心扶陽法 范濱等[29]以參附注射液合香丹注射液治療冠心病慢性收縮性心力衰竭，提示可改善冠心病慢性收縮性心力衰竭患者的心臟功能。張大武[30]在總結(jié)胡業(yè)彬教授多年臨床經(jīng)驗后認(rèn)為心臟陽氣兼陰血虧虛是心衰之內(nèi)因，是心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素，主用溫腎益心丹(真武湯加紅參、丹參等)治療慢性心衰。王立新等[31]觀察壯元飲治療慢性心力衰竭(CHF)的臨床療效，結(jié)果顯示壯元飲治療CHF 可以減輕患者的癥狀和體征，同時明顯改善血漿BNP濃度。靳建明等[32]觀察回陽救急湯對慢性心力衰竭的心功能療效，結(jié)果顯示回陽救急湯能有效改善慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候及心功能，證明回陽救急湯對心力衰竭患者療效確切。

4 實驗研究

4.1 細(xì)胞凋亡的實驗研究 細(xì)胞凋亡(apoptosis)又稱程序性細(xì)胞死亡(PCD)，細(xì)胞凋亡對于維持機體的正常生理功能與細(xì)胞群體的平衡具有重要調(diào)節(jié)作用。雖然慢性心力衰竭(CHF)沒有單一的發(fā)病機制的理論，然而，心肌細(xì)胞凋亡是心肌細(xì)胞缺失的重要機制[33]，是CHF發(fā)生、發(fā)展最重要的關(guān)鍵因素之一。近年來，中醫(yī)藥對慢性心力衰竭的心肌細(xì)胞凋亡的研究比較多，如陳國慶等[34]觀察真武湯可通過降低 Bax 在慢性心力衰竭(CHF)大鼠心肌細(xì)胞中的表達(dá)，調(diào)節(jié) Bcl-2和Bax平衡來改善CHF 大鼠的心功能。董波等[35]觀察益氣強心飲能明顯下調(diào)慢性心衰大鼠心肌組織 Fas、FasL基因蛋白表達(dá)，調(diào)控慢性心衰大鼠的心肌細(xì)胞凋亡。葉盈，等[36]觀察健心顆粒各劑量組均可以降低 Fas、Bax 和Caspase-3的蛋白表達(dá)，通過復(fù)雜機制干預(yù)心肌細(xì)胞凋亡，改善心功能。徐濤等[37]觀察芪藶強心膠囊可通過降低Fas、FasL在心肌細(xì)胞中的表達(dá)，調(diào)節(jié)Bcl-2和Bax平衡來改善心衰大鼠的心功能。

4.2 心功能的實驗研究 程曉昱等[38]實驗研究表明，復(fù)方真武湯(CZWG)對家兔的左室收縮，舒張功能及心肌耗氧量，早搏有明顯改善作用。張艷等[39]觀察益氣活血復(fù)方可降低慢性心衰大鼠左室收縮末期容積(ESV)、左室舒張末期容積(EVD)，升高左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、SV。楊冬花等[40]研究發(fā)現(xiàn)益氣溫陽活血方能夠明顯減少模型大鼠左室心臟指數(shù)、LDH、cTnI、cTnT，說明益氣溫陽活血方能減輕慢性心衰大鼠心室重構(gòu)，改善心臟功能。譚武紅等[41]研究發(fā)現(xiàn)抗心衰復(fù)方片可改善CHF心臟的舒張功能和心肌細(xì)胞損傷，并呈現(xiàn)藥物劑量依賴性。

4.3 神經(jīng)內(nèi)分泌的實驗研究 劉強等[42]探討強心利水方對阿霉素慢性心衰大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌激素的干預(yù)作用，結(jié)果強心利水方可降低CHF大鼠血漿中Ang-Ⅱ、ALD、ANP和ET(P<0.05，P<0.01)。楊志旭等[43]，研究發(fā)現(xiàn)：心喘膠囊可以明顯提高心力衰竭犬心肌細(xì)胞的β受體密度，降低血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平；還具有明顯降低ACE活性的作用，這方面作用與倍他樂克加開博通作用相似。吳紅金等[44]應(yīng)用參附注射液治療心腎陽虛型冠心病心衰患者33例，14天后與單純西藥治療組相比，治療組患者心衰癥狀明顯改善，血漿BNP、腫瘤壞死因子-α水平顯著下降。鄧元江等[45]觀察生脈膠囊可降低慢性心衰大鼠心肌MMP-3的含量，提高心肌TIMP-1含量，抑制心肌膠原的過度降解，能阻止心腔的擴大，與減輕慢性心衰心室重構(gòu)有關(guān)。

5 結(jié)語

綜上所述，近年來中醫(yī)在CHF各方面進(jìn)行了大量研究，積累了一定的經(jīng)驗。但是在具體辨證治療上仍有差異，而且樣本量小，療效評價等缺乏客觀的、量化的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于科研和藥物評價。因此，進(jìn)行大規(guī)模的臨床證型分類研究及相關(guān)治療對中醫(yī)要治療慢性心力衰竭有深遠(yuǎn)的意義。另外，在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)研究方面，結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的研究成果，也進(jìn)行了較深化的中醫(yī)藥防治心力衰竭的機制研究，但是其方藥散亂，不利于總結(jié)規(guī)律，所以制訂嚴(yán)格的科研治療方案，對進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的機制，提高臨床療效具有積極意義。

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