吳乃桐

(云南省農(nóng)墾總局第二職工醫(yī)院， 云南 芒市 678400)

高位肛瘺是肛腸科難治病，臨床治療方法較多，如：經(jīng)典的切開(kāi)開(kāi)放術(shù)，保存肛門(mén)括約肌術(shù)等療法，這些療法均不能很好地解決術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥、后遺癥多等難題。而掛線(xiàn)療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療肛瘺的傳統(tǒng)療法，遠(yuǎn)在明代我國(guó)就已采用掛線(xiàn)療法治療肛瘺。臨床應(yīng)用掛線(xiàn)療法治療高位肛瘺具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其能較好的解決高位肛瘺治療中一次切斷肛直環(huán)造成肛門(mén)失禁問(wèn)題，顯著減少了肛管及其周?chē)M織的缺損、肛門(mén)嚴(yán)重畸形等并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。術(shù)后瘢痕小、恢復(fù)快、治愈率高。下面就掛線(xiàn)療法治療高位肛瘺的應(yīng)用做一些粗淺的介紹。

1 掛線(xiàn)療法的作用機(jī)制

掛線(xiàn)療法的作用機(jī)制早在明代《古今醫(yī)統(tǒng)》中即有記載：“藥線(xiàn)日下，腸肌隨長(zhǎng)，僻處即補(bǔ)，水逐線(xiàn)流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消。”闡述了掛線(xiàn)療法的功效和機(jī)制，為后世醫(yī)家使用這一療法奠定了理論基礎(chǔ)和豐富了臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)臨床觀察和總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為掛線(xiàn)療法治療高位肛瘺的主要作用機(jī)理有如下幾點(diǎn)：(1)異物刺激作用：線(xiàn)或橡皮筋作為一種異物，可刺激局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)，通過(guò)炎性反應(yīng)引起的纖維化而使括約肌斷端與周?chē)M織粘連固定。(2)慢性切割作用：掛線(xiàn)療法以線(xiàn)代刀，將需要切開(kāi)的組織用橡皮筋或線(xiàn)縛緊，通過(guò)緊線(xiàn)和彈力收縮，可使局部產(chǎn)生壓迫性缺血性壞死而慢慢分離，在逐漸分離過(guò)程中括約肌分離和組織纖維化修復(fù)可同時(shí)進(jìn)行，使分離后的肌端有附著支點(diǎn)，可縮小分離后距離減少功能障礙。(3)引流作用：掛線(xiàn)作為固定在病灶深部的異物可使瘺管感染的內(nèi)容物、分泌物順線(xiàn)而下，具有良好的引流作用，可減輕感染避免復(fù)發(fā)。(4)標(biāo)記作用：掛線(xiàn)具有良好的標(biāo)志作用。標(biāo)明內(nèi)外口關(guān)系，明示病灶的部位，瘺管走向，為分期處理瘺管，二次切開(kāi)已纖維化的括約肌提供依據(jù)。(5)保護(hù)肛門(mén)括約功能，避免肛門(mén)失禁，防止肛門(mén)缺損。

2 掛線(xiàn)療法及線(xiàn)的選擇

清代《醫(yī)門(mén)補(bǔ)要·醫(yī)法補(bǔ)要》中專(zhuān)列肛瘺掛線(xiàn)療法：“用細(xì)銅針穿藥線(xiàn)，右手持針插入瘺管內(nèi)，左手持粗骨料，插入肛內(nèi)，鉤出針頭與藥線(xiàn)，打一抽箍結(jié)，逐漸抽緊。加紐扣系藥線(xiàn)梢墜之，七日管豁開(kāi)，摻生肌藥，一月收口。如虛人不可掛線(xiàn)，易成癆不治。”記述了肛瘺掛線(xiàn)療法的具體操作方法，治療時(shí)間和禁忌癥，充分反應(yīng)了這一療法的科學(xué)性，并表明這一療法簡(jiǎn)便、易操作。高位肛瘺掛線(xiàn)，首先從肛瘺外口切至相對(duì)應(yīng)的肛竇處，即肛瘺的原發(fā)內(nèi)口，然后從此創(chuàng)口向上探查瘺管的走向及有無(wú)繼發(fā)內(nèi)口。如直腸環(huán)上有內(nèi)口，則應(yīng)從此內(nèi)口至肛竇后處掛線(xiàn)；如瘺管頂點(diǎn)處無(wú)內(nèi)口且與腸腔間隔在2 mm以上，可選擇在瘺管上三分之一處掛線(xiàn)，不必掛至瘺管最高點(diǎn)。這樣既起到切割、引流作用，又很好地保護(hù)了肛門(mén)功能，減少了肛管直腸缺損。線(xiàn)的選擇，古時(shí)多用藥線(xiàn)，今天多用橡皮筋、絲線(xiàn)、藥線(xiàn)?？蓲靻尉€(xiàn)、雙線(xiàn)，掛單線(xiàn)主要用于內(nèi)口在肛直環(huán)區(qū)的高位肛瘺；掛雙線(xiàn)主要用于內(nèi)口在肛直環(huán)以上的高位肛瘺或瘺管管壁堅(jiān)韌者。掛線(xiàn)有內(nèi)掛線(xiàn)和外掛線(xiàn)之分。從肛外掛入直腸內(nèi)的掛線(xiàn)稱(chēng)為內(nèi)掛線(xiàn)，多選用橡皮筋，藥線(xiàn)；外掛線(xiàn)即為肛門(mén)外側(cè)切口間的掛線(xiàn)，可選用絲線(xiàn)，橡皮筋，藥線(xiàn)。

3 掛線(xiàn)與肛緣皮膚組織及肛直環(huán)的關(guān)系

掛線(xiàn)時(shí)肛緣皮膚保留多少，直接影響患者術(shù)后的肛門(mén)功能及生活質(zhì)量，所以盡量讓患者肛瘺創(chuàng)面愈合后，肛緣皮膚及肛管皮膚黏膜損傷小，或愈合后行成線(xiàn)狀疤痕。這就要求醫(yī)者術(shù)前充分設(shè)計(jì)評(píng)估，術(shù)中認(rèn)真細(xì)致操作。

掛線(xiàn)療法治療高位肛瘺首先要評(píng)估對(duì)肛直環(huán)的損傷程度，及肛門(mén)功能的保護(hù)。盡可能地保護(hù)括約肌，保留肛管上皮和周?chē)つw組織。其目的是保護(hù)肛門(mén)功能，保護(hù)肛門(mén)不變形減少術(shù)后缺損。對(duì)于肛直環(huán)區(qū)所掛入的組織，掛線(xiàn)時(shí)留多留少，要根據(jù)瘺管大小、深淺來(lái)決定。掛線(xiàn)范圍內(nèi)的組織如保留過(guò)多，不但影響創(chuàng)口引流，增加緊線(xiàn)時(shí)痛苦，而且因掛線(xiàn)脫落緩慢，有時(shí)線(xiàn)會(huì)被新肌包繞，甚至橡皮筋也被嵌入其中，緊線(xiàn)次數(shù)增多，甚至需二次重掛。掛入組織留得過(guò)少，可使橡皮筋將括約肌快速勒斷，造成創(chuàng)面和括約肌斷端距離增大，創(chuàng)面疤痕大，且會(huì)影響肛門(mén)控便功能。因此掛線(xiàn)時(shí)肛直環(huán)組織留多留少與術(shù)后疤痕的大小，肛門(mén)功能的保護(hù)有著密切的關(guān)系。主張根據(jù)掛線(xiàn)位置的高低來(lái)定。位置高者宜多留，位置低者宜少留，在保證血供及保護(hù)好肛門(mén)功能的前提下多切少留，同時(shí)與緊線(xiàn)時(shí)間與緊線(xiàn)量相配合。

4 緊線(xiàn)的原則與時(shí)機(jī)的選擇

緊線(xiàn)的時(shí)機(jī)取決于肛直環(huán)有否機(jī)化變硬?？赏ㄟ^(guò)肛門(mén)指診確定。機(jī)化的肛直環(huán)已粘連固定，1期緊線(xiàn)切割后不易回縮失禁。1期緊線(xiàn)橡皮筋一般在6～12 d內(nèi)斷開(kāi)自行脫落，中途必要時(shí)再次緊線(xiàn)，以加速脫落，超過(guò)12 d仍不脫落者，可切開(kāi)去線(xiàn)。對(duì)未機(jī)化者，可延緩緊線(xiàn)，10～15 d待局部組織機(jī)化粘連后再次緊線(xiàn)。另外還需結(jié)合病灶的大小、深淺、患者的耐受力、掛線(xiàn)部位的高低來(lái)決定緊線(xiàn)量的多少。一般可采取多次緊線(xiàn)的原則。如兩個(gè)主管道在肛直環(huán)以上，可分開(kāi)緊線(xiàn)，緊線(xiàn)脫落時(shí)，再緊另一創(chuàng)口的線(xiàn)。如所掛之線(xiàn)位于肛瘺的頂點(diǎn)，一般術(shù)后1周左右開(kāi)始緊線(xiàn)，隔3～5 d再緊線(xiàn)1次，至線(xiàn)脫落為止：如所掛之線(xiàn)位于肛瘺頂點(diǎn)以下，則需待創(chuàng)面愈合至掛線(xiàn)頂點(diǎn)處再次開(kāi)始緊線(xiàn)并保持緊線(xiàn)與創(chuàng)口生長(zhǎng)同步進(jìn)行?？傊o線(xiàn)的原則是宜慢不宜快，快則緊線(xiàn)快速割斷組織，肛直環(huán)未機(jī)化變硬與一次切斷有相似之處，肛直環(huán)未粘連固定，有引起肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)還會(huì)引起兩斷端粘膜搭橋，形成瘺道或假愈合。

總之，掛線(xiàn)療法治療肛瘺歷史非常悠久，通過(guò)不斷創(chuàng)新形成了許多獨(dú)特的方法。隨著肛門(mén)解剖、病理、生理的不斷發(fā)展與科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)掛線(xiàn)療法治療高位肛瘺的理念、方法在不斷推陳出新。如：南京錢(qián)海華等的高位虛掛引流術(shù)治療高位肛瘺，該方法所掛橡皮筋不勒斷肛直環(huán)僅起到異物刺激和引流作用。相信隨著掛線(xiàn)療法技術(shù)的不斷創(chuàng)新，該療法一定會(huì)提高肛瘺的臨床療效。