史梓茜， 指 導(dǎo)： 王中琳

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)， 山東 濟(jì)南 250014； 2.山東省中醫(yī)醫(yī)院， 山東 濟(jì)南 250014)

抑郁癥多發(fā)生于內(nèi)向型性格者，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不對稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。中醫(yī)認(rèn)為，情志活動(dòng)以五臟功能活動(dòng)為基礎(chǔ)，而五臟的功能活動(dòng)又賴于氣機(jī)的調(diào)暢。因?yàn)楦螌倌?，主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)。若肝臟氣虛，升發(fā)無力，疏泄不及，則出現(xiàn)郁郁寡歡、焦慮，即因虛致郁。肝氣虛為抑郁癥的常見病機(jī)。

1 病因病機(jī)

肝氣虛證的歷史淵源，考證醫(yī)籍，肝氣虛證始見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·上古天真論》曰：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”?！端貑枴し绞⑺フ摗吩疲骸案螝馓搫t夢見菌香花草，得其時(shí)則夢伏樹下不敢起”。《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”。肝氣虛癥狀，可歸納為筋失所養(yǎng)、謀慮失司及循經(jīng)見癥3組。筋失所養(yǎng)：肝氣虛弱，不但木不疏土，精微不運(yùn)，而且無力推動(dòng)血行，周身因此失其所養(yǎng)，所傷在筋。癥見神疲乏力、膝酸痙軟，甚則可見四肢麻木、爪甲枯槁無華；謀慮失司：肝臟陽氣升發(fā)，它能保持人體精力旺盛和情緒穩(wěn)定，能使人對事物迅速做出判斷和決定。若肝氣虛弱，不得升發(fā)，則神機(jī)不運(yùn)，謀慮失司，則可出現(xiàn)思維不敏、表情淡漠、悶悶不樂、善恐易驚、頭昏腦脹、眼朦睛迷等癥；循經(jīng)見癥：足厥陰肝經(jīng)布脅肋、行少腹而繞陰器，肝氣不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，可見脅痛隱隱，少腹或墜脹或作痛，陰囊冷縮或精少不育。肝氣虛之舌脈，歷代諸醫(yī)較少論及。華佗在《中藏經(jīng)》中言肝氣虛：“其脈左關(guān)上沉而弱者是也?！?/p>

2 大補(bǔ)肝湯方義

治療抑郁病肝氣虛證，老師宗《內(nèi)經(jīng)》提出的“辛補(bǔ)”、“酸瀉”、“甘緩” 和張仲景提出的“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味藥調(diào)之”的大法，臨床常選用大補(bǔ)肝湯。大補(bǔ)肝湯出自《輔行訣》，組成：桂枝、干姜、五味子各9 g，旋覆花、代赭石(一方作牡丹皮)、竹葉各4 g 、大棗3枚(一方作山藥)。

大補(bǔ)肝湯方義，是本《內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食甘以散之，以辛補(bǔ)之”，“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之”及《難經(jīng)》“補(bǔ)其肝者緩其中”之旨而立，方中桂、姜味辛順肝欲以助肝用，五味子酸收防桂姜辛散之弊而助其體，山藥味甘而緩其中，4味同用切合補(bǔ)肝之經(jīng)法，又用旋覆花、代赭石之咸以助心用，竹葉味苦以助心之體，使子壯自無需索食于母，而肝虛易復(fù)。全方功在補(bǔ)肝氣之虛，并寓有補(bǔ)益精髓，溫化痰飲瘀血，及導(dǎo)邪火下行之意。對陽氣素虛之體，或年高髓虛，或跌撲損傷而瘀血內(nèi)存，或悲傷、驚恐、憂慮而傷中傷精，癥見面白，肢麻，畏寒，舌淡苔白，神情憂恐悲哀，心悸汗出多夢，食少乏力，嘔吐呃逆，脈虛弱者療效顯著。

3 病案舉例

某某，男，48歲，焦慮抑郁5 a，早搏8 a。平素工作壓力較大，加之性格內(nèi)向而焦慮，失眠，在當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心診斷為抑郁癥，服用賽樂特、佳樂定、多慮平治療，效差?，F(xiàn)癥見：服用米氮平1片仍難入眠，晝間精神不振，緊張時(shí)胸口不適，叉手自冒心，納少，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈浮弦滑。分析：患者肝氣虛，升提無力，肝氣虛則恐，故其精神不振，易緊張。母病及子，心陽不振，心失所養(yǎng)，故而心悸。肝藏魂，肝氣虛，魂不守舍，可見夜間夢多寐少易醒。診斷：抑郁癥。治則治法：補(bǔ)肝養(yǎng)心安神。方以大補(bǔ)肝湯加減，處方：桂枝12 g，干姜12 g，五味子12 g，旋復(fù)花9 g，竹葉9 g，梔子12 g，丹皮12 g，山萸肉20 g，巴戟天30 g，白薇15 g，檳榔12 g，7劑，水煎服，每日3次。

1周后復(fù)診，患者自述明顯感胸口舒適，早搏減少，情緒改善，現(xiàn)米氮平減至半片，gn，夜間可睡4～5 h，晝間精力可，納食改善，二便調(diào)。處方：原方加升麻20 g。

某某，女，40歲，頭昏沉，不清醒1個(gè)月。近1月無明顯誘因出現(xiàn)頭昏沉，甚時(shí)伴左顳側(cè)搏動(dòng)樣疼痛，時(shí)有頭暈、耳鳴，乏力，平素脾氣急躁，頸項(xiàng)拘緊，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈浮弦滑。診斷：躁郁癥。分析：患者既有肝氣虛，升發(fā)無力，又有肝腎陰虛，肝陽上亢，為虛實(shí)夾雜。前者導(dǎo)致頭昏沉，不清醒，后者可見脾氣急躁易怒。肝為罷極之本，肝氣虛者其多見乏力。方以大補(bǔ)肝湯合天麻鉤藤飲加減，處方：桂枝9 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花15 g，代赭石30 g，竹葉10 g，淡豆豉15 g，梔子12 g，玉竹30 g，北沙參20 g，天麻15 g，鉤藤30 g，連翹30 g，7劑，水煎服，每日3次。

1周后復(fù)診，患者感頭目清亮，睡眠、情緒均較前改善。原方繼服。

老師運(yùn)用大補(bǔ)肝湯通過補(bǔ)肝氣來治療肝氣虛導(dǎo)致的抑郁癥，效如桴鼓。