張祖鳳，雷招寶(豐城市人民醫(yī)院，江西豐城331100)

1 病例介紹

患者孫某，男，67歲，農(nóng)民。因車禍致左髖部疼痛、活動受限，于2011年10月22日10時來我院急診。受傷時神志清楚，無昏迷、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難，感左腿髖部疼痛劇烈，X片示“左股骨粗隆間骨折”。右小腿內(nèi)側(cè)可見約4 cm左右的皮膚裂傷伴出血。予清創(chuàng)等對癥處理后入我院治療。體檢:T 37.3℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 160/90 mmHg，神志清楚，急性面容，痛苦表情，營養(yǎng)中等，檢查合作。呼吸規(guī)整，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心律齊，心尖搏動不彌散。皮膚、鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，肛門、生殖器未見異常，脊柱呈生理彎曲，活動正常。左髖部呈輕微腫脹，局部壓痛明顯，可觸及骨折斷端，縱向叩擊痛陽性，活動受限，左下肢呈屈曲、短縮，外旋畸形。雙上肢及右下肢皮膚感覺正常，運動正常，肌力5級，肌張力正常。生理反射存在。骨盆無畸形，擠壓分離試驗陰性。實驗室檢查:WBC 6.36×109/L，RBC 4.03×1012/L，HB 127.8 g/L，血小板105×109/L，BUN 7.11 mmol/L，Cr 109.01 μmol/L，CO2CP 29.8 mmol/L。尿量正常。尿常規(guī)顯示:pH 6.0，其余(－)。大便常規(guī)顯示:黃軟，鏡檢(－)。既往體健，否認有腎炎、肝炎、肺結(jié)核、高血壓、心臟病、糖尿病史，無食物、藥物過敏史及輸血史。給予輸液、抗炎［注射用阿莫西林鈉，哈藥集團制藥總廠生產(chǎn)(規(guī)格:2.0 g/支)6.0 g加入0.9% 氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，qd］、支持與對癥等治療后病情穩(wěn)定。于2011年10月25日在硬膜外麻醉下行股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X片示:骨折斷端對位對線良好。繼續(xù)給予阿莫西林抗感染等治療。于2011年11月6日患者訴會陰部陣發(fā)性疼痛，排尿困難，排尿時尿道疼痛劇烈，伴有惡心、嘔吐、食欲不振、煩躁不安等。彩超顯示:膀胱內(nèi)可疑血塊。急測血Cr 612 μmol/L，BUN 41.34 mmol/L。立即予以留置導(dǎo)尿行膀胱沖洗，流出液為血性液體并伴有小血塊，24 h尿量少于400 ml，經(jīng)反復(fù)多次會陰沖洗后會陰部疼痛癥狀有所減輕，而其他癥狀未見改善且有進一步加重趨勢。血Cr、BUN進一步上升，分別達到836.94 μmol/L和43.24 mmol/L。于2011年11月8日急轉(zhuǎn)入我院腎內(nèi)科進行急診血液透析治療，1次/d，4 h/次。當日停用阿莫西林，改用左氧氟沙星0.4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，另加用氨甲環(huán)酸和血凝酶治療，其他用藥未變。3次血透后尿量逐漸增多，24 h 3 000 ml以上，尿色微黃、清澈。停止血液透析，繼續(xù)藥物治療，11月15日復(fù)查Cr 211.43 μmol/L，BUN 10.13 mmol/L，精神尚可，食欲增強。2011年11月25日尿量恢復(fù)正常，復(fù)查血、尿常規(guī)和腎功能，均恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)康復(fù)科進行骨折康復(fù)治療。

2 討論

2.1 阿莫西林致腎功能衰竭的因果關(guān)系分析 本例患者為車禍致左髖部疼痛、活動受限，雖然骨折創(chuàng)傷可使肌組織缺血壞死，釋放大量肌紅蛋白、鉀、鈣和酸性物質(zhì)入血，肌紅蛋白入血后對腎小管管型阻塞和毒性損傷，從而發(fā)生急性腎功能衰竭綜合征［1］。本例也有這種可能，但可能與不規(guī)范使用阿莫西林關(guān)系更大，或者骨折合并不規(guī)范使用阿莫西林共同作用的結(jié)果，急性腎功能衰竭與阿莫西林的使用存在時間上的相關(guān)性。而且，國內(nèi)外已有阿莫西林致急性腎功能衰竭的報告［2～6］。患者既往無泌尿系統(tǒng)疾病，使用阿莫西林第14天發(fā)生排尿困難、少尿(24 h尿量少于400 ml)、Cr和BUN升高等急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)，患者術(shù)后3d Cr值連續(xù)上升，但24 h尿量基本正常，屬少尿型急性腎功能衰竭。此后，停用阿莫西林，改用左氧氟沙星，其他藥物繼續(xù)使用，同時使用止血藥物并進行3次血液透析才使血尿停止、尿量增加、腎功能恢復(fù)。本例患者手術(shù)前一直使用阿莫西林(6.0 g、qd靜滴)，使用時間過長，并且給藥間隔、單次給藥劑量與中國藥典的規(guī)定(成人靜脈滴注劑量為0.5～1.0 g，tid或qid)［7］不符，顯然，本例急性腎功能衰竭可能與不規(guī)范使用阿莫西林(單次用藥劑量過大)有關(guān)。

2.2 阿莫西林致腎功能衰竭的機制 正常劑量與超劑量使用阿莫西林引起腎功能損害的機制可能有所不同。前一種情況可能與免疫機制有關(guān)，后一種情況可能與劑量過大、濃度過高、單位時間內(nèi)進入腎臟內(nèi)的阿莫西林過多，導(dǎo)致大量藥物在腎皮質(zhì)內(nèi)積蓄，引起藥物結(jié)晶阻塞腎小管、腎盂、輸尿管，損傷泌尿道黏膜，從而出現(xiàn)腎絞痛、血尿、尿急、尿痛等，嚴重者可致急性腎功能衰竭［3～6］。

鑒于單次大劑量靜脈滴注阿莫西林有致急性腎功能衰竭的危險，因此提醒臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格按照藥典規(guī)定［7］用藥，以免造成患者不必要的傷害。

［1］ 陸景華，徐恒旭，王建龍，等.多發(fā)骨折合并急性腎功能衰竭3例［J］.實用骨科雜志，2003，9(3):271.

［2］ 陸寧麗，顧 新.注射用阿莫西林舒巴坦鈉引起急性腎功能衰竭1例［J］.藥學(xué)實踐雜志，2009，27(4):315.

［3］ 毛 璐，李 靜，甄健存.阿莫西林致腎損害的醫(yī)學(xué)文獻回顧［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10(4):256.

［4］ Labriola L，Jadoul M，Daudons M，et al.Massive amoxycillin crystalluria causing anuric acute renal failure［J］.Clin Nephrol，2003，59(6):455.

［5］ Schellie SF，Groshong T.Acute interstitial nephritis following amoxicillin overdose［J］.Mo Med，1999，96(6):209.

［6］ 李 慶，雷招寶.阿莫西林過量致急性腎衰竭［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12(4):276.

［7］ 國家藥典委員會.臨床用藥須知化學(xué)藥和生物制品卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:468.