韋龍靜(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院藥劑科，江蘇南京210029)

抑郁癥是一種高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘性精神疾病。相對(duì)于其他疾病，抑郁癥有較高的疾病復(fù)發(fā)率:抑郁癥患者的終身疾病復(fù)發(fā)率為50%～85%，其中50%的患者是在疾病發(fā)生后的2年內(nèi)復(fù)發(fā)［1］。20世紀(jì)90年代初，國(guó)外學(xué)者開始進(jìn)行大量有關(guān)抗抑郁藥維持治療與抑郁癥復(fù)發(fā)之間關(guān)系的研究，結(jié)果證實(shí)持續(xù)地、規(guī)律地治療可以有效地降低抑郁癥的復(fù)燃率和復(fù)發(fā)率［2，3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于首次抑郁發(fā)作應(yīng)維持治療6～8個(gè)月，對(duì)于反復(fù)發(fā)作、始發(fā)年齡較大(大于50歲)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間、甚至終生維持治療［4］。因此，提高抑郁癥患者治療依從性對(duì)于減少疾病復(fù)發(fā)有著重要的臨床意義。

本文經(jīng)查閱大量國(guó)外近年來(lái)有關(guān)抑郁癥治療依從性的文獻(xiàn)資料，做如下綜述，旨在為國(guó)內(nèi)抑郁癥治療依從性研究提供參考和依據(jù)。

1 依從性的定義

依從性(compliance)這一概念是由Haynes［5］于1979年首次提出，定義為患者服藥、飲食、生活方式改變等行為與醫(yī)學(xué)建議或健康教育相一致的程度。目前，有些學(xué)者也會(huì)使用Frank［6］給出的依從性定義:患者遵照醫(yī)囑服藥的程度。隨著對(duì)依從性理解和研究的深入，依從性內(nèi)涵也發(fā)生了一些改變，即不僅強(qiáng)調(diào)患者被動(dòng)實(shí)施的程度，開始重視醫(yī)生在治療過(guò)程中的作用，包括與患者形成治療同盟，不是被動(dòng)而是積極主動(dòng)地參與并影響患者治療全過(guò)程。

2 依從性的測(cè)量方法

依從性測(cè)量方法?？煞譃楹?jiǎn)單的測(cè)量方法和復(fù)雜的測(cè)量方法兩大類。對(duì)于依從性測(cè)量，Demyttenaere［7］曾有過(guò)很經(jīng)典的描述:簡(jiǎn)單的方法不精確，精確的方法不簡(jiǎn)單。不存在100%可靠和精確的方法。

簡(jiǎn)單的依從性測(cè)量方法，主要包括直接詢問(wèn)法、藥片計(jì)數(shù)法、處方統(tǒng)計(jì)法和臨床評(píng)估等。

復(fù)雜的依從性測(cè)量方法，主要包括藥物標(biāo)記(如尿液標(biāo)記法)、藥物檢測(cè)(如采用生化分析方法測(cè)定藥物及代謝產(chǎn)物濃度)和服藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(medication eventmonitoring system，MEMS)。有 報(bào)道［6，8，9］，通過(guò)測(cè)定抗抑郁藥維持治療階段的血藥濃度/給藥劑量(L/D)比值穩(wěn)定性以及丙咪嗪和其三個(gè)主要代謝產(chǎn)物的平均血藥濃度評(píng)估治療依從性，發(fā)現(xiàn)依從性好的患者具有穩(wěn)定的L/D比值和平均血藥濃度。MEMS［10］是一種基于電腦程序可持續(xù)監(jiān)測(cè)依從性的方法，其內(nèi)的微電子線路可記錄裝藥容器打開、關(guān)閉的日期和時(shí)間。目前，MEMS被認(rèn)為是依從性測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因采用全電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可使數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確、可信，但其成本較高，實(shí)施和推廣有一定難度，且仍存在設(shè)備故障、患者故意棄藥等因素影響依從性測(cè)量精準(zhǔn)性［11］。

3 依從性的等級(jí)劃分

依從性的等級(jí)劃分隨測(cè)量方法不同而有區(qū)別，通常有以下兩種計(jì)算方式:

3.1 以MEMS為測(cè)量方式的依從率計(jì)算［12］以正確服藥天數(shù)占總服藥天數(shù)的百分比計(jì)算依從性，即依從率=正確服藥天數(shù)/服藥總天數(shù)×100%。根據(jù)依從率情況，依從性常可分為3個(gè)等級(jí):好(依從率＞80%)，中等(依從率50%～80%)，差(依從率＜50%)。

3.2 以服藥率表示依從率 即實(shí)際服藥數(shù)占理論服藥數(shù)的百分率［7］。采用處方統(tǒng)計(jì)法、藥品計(jì)數(shù)法測(cè)量依從性時(shí)，常采用此方法計(jì)算依從率。根據(jù)依從率情況，依從性常可分為4個(gè)等級(jí):過(guò)度服藥(依從率＞100%，常為了加速藥物起效、增強(qiáng)藥效)，好(依從率 75% ～100%)，中等(依從率 25% ～75%)，差(依從率＜25%)。

4 抑郁癥治療依從性的研究現(xiàn)狀

抑郁癥的治療依從率隨依從性評(píng)估方法、試驗(yàn)類型(臨床試驗(yàn)、非臨床試驗(yàn))不同結(jié)果有較大差異。一般急性期治療脫落率約為20%～40%［13］，常見(jiàn)原因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng);自然研究中，治療脫落率更高達(dá)50%～60%，常見(jiàn)原因?yàn)楦杏X(jué)疾病好轉(zhuǎn)。對(duì)于不依從涉及很多方面［7］:開始治療前表現(xiàn)為拒絕治療，包括拒絕檢查、不取藥、不出席門診預(yù)約;治療過(guò)程中表現(xiàn)為不定期門診、提前終止治療(停藥或不遵從醫(yī)囑)、不服從醫(yī)療建議;最后還涉及飲食、生活方式等。

有報(bào)道，抑郁癥患者治療不依從率約為非抑郁癥患者的3倍以上［14］。這一方面可能與抑郁癥疾病特點(diǎn)有關(guān)，病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)自傷、自殺念頭和行為，而放棄治療;另一方面，可能源于患者對(duì)疾病的認(rèn)知以及社會(huì)對(duì)疾病的歧視和偏見(jiàn)，使得抑郁癥患者常伴有一種特殊的情感體驗(yàn)——病恥感(stigma)，病恥感嚴(yán)重患者的治療依從性明顯較無(wú)病恥感患者低［15］。

5 抑郁癥治療依從性的影響因素

影響依從性的因素非常復(fù)雜，涉及多個(gè)方面，且許多研究結(jié)論也存在矛盾，總體來(lái)說(shuō)抑郁癥治療依從性主要受以下4個(gè)方面影響:

5.1 病人特點(diǎn) 患者年齡與依從性之間關(guān)系不是很明確，較多研究表明低齡患者(18～35歲)治療依從性較差，而老年患者(大于60歲)中僅社會(huì)隔離或采用多藥療法的患者與低依從性之間明顯相關(guān)［7］。有研究認(rèn)為患者的“個(gè)體疾病模式”與治療依從性密切相關(guān)，個(gè)體疾病模式包括病人對(duì)疾病和治療的態(tài)度、信念和期望。病人衡量治療的得失，兩者平衡的結(jié)果決定了治療的依從性［21］。

5.2 疾病相關(guān)特點(diǎn) 疾病嚴(yán)重程度高、低病恥感、無(wú)明顯人格缺陷、無(wú)物質(zhì)濫用的患者依從性較好［13］。疾病嚴(yán)重程度與治療依從性有明顯關(guān)系，基線癥狀越嚴(yán)重、高漢密爾頓抑郁量表(Hamiltion depression rating scale for depression，HAMD)評(píng)分、高臨床療效總評(píng)量表(clinical global impressions，CGI)評(píng)分與治療依從性呈正相關(guān)［20］。病恥感與精神病性障礙有一定的相關(guān)性，而患者對(duì)于疾病和藥物治療的態(tài)度在抑郁癥治療依從性中起重要作用［16］。關(guān)于抑郁癥患者個(gè)性特點(diǎn)對(duì)治療依從性影響方面的研究較少，且結(jié)果有時(shí)相互矛盾，但Compton等［17］發(fā)現(xiàn)人格障礙診斷與治療不依從之間有一定相關(guān)性。物質(zhì)濫用，尤其是酒精依賴和藥物濫用與抑郁癥治療不依從明顯相關(guān)［16～18］。

5.3 給藥方案、給藥系統(tǒng)［7］單藥治療患者的依從性優(yōu)于多藥治療的患者，每日一次給藥相對(duì)于每日兩次或兩次以上給藥有更好的治療依從性?？赡茉蚴情L(zhǎng)半衰期藥物或緩控釋制劑因服藥次數(shù)少，方便患者服藥，同時(shí)血藥濃度波動(dòng)較小而致不良反應(yīng)發(fā)生率較低，而使患者易依從。7倍數(shù)的藥品包裝較之10倍數(shù)的藥品包裝、非腸道途徑給藥的埋植或緩釋注射劑較之一般口服制劑、液體制劑較之固體制劑和舌下片劑有更好的治療依從性。其他藥品性質(zhì)，如大小、顏色、形狀等也會(huì)影響患者對(duì)藥物的接受程度和治療依從性。

5.4 藥物治療、醫(yī)生特點(diǎn) 治療依從性無(wú)法通過(guò)藥物治療效果和藥品不良事件數(shù)量來(lái)預(yù)測(cè)，但是嚴(yán)重不良事件的出現(xiàn)常可預(yù)測(cè)治療的早期脫落［19］。醫(yī)生的工作狀況和態(tài)度對(duì)患者治療依從性也有著重要影響［20］，醫(yī)生的工作滿意度、每周接診的患者數(shù)量可以作為患者治療依從性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而當(dāng)醫(yī)生在診療過(guò)程中表現(xiàn)出積極地言語(yǔ)交流(如肯定、支持、鼓勵(lì)等)而不是消極地言語(yǔ)交流(如生氣、焦慮、負(fù)面情緒等)時(shí)，患者有更好的治療依從性。

6 依從性的干預(yù)措施

20世紀(jì)90年代起，國(guó)外學(xué)者已開始嘗試運(yùn)用各種手段干預(yù)并提高依從性，依從性干預(yù)方式包括［13］:與患者溝通、討論治療方案和治療計(jì)劃;對(duì)患者進(jìn)行治療教育、提供手冊(cè)或光盤并安排員工協(xié)助患者或家屬了解治療及實(shí)施方法;對(duì)患者進(jìn)行服藥知識(shí)講解，包括藥物減量方案、提供服藥劑量手冊(cè)、提供單劑量藥盒等;提供臨床回訪進(jìn)度表，內(nèi)容包括臨床回訪頻率、何時(shí)增加隨訪頻率、指定專人作為聯(lián)絡(luò)人員等。

與此同時(shí)，研究人員開始著手對(duì)抑郁癥治療依從性干預(yù)方案的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。Peveler等［22］就抗抑郁藥咨詢、提供信息手冊(cè)兩種依從性干預(yù)手段進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥咨詢可較顯著地提高患者治療依從性，而提供信息手冊(cè)對(duì)于治療依從性無(wú)明顯影響;在臨床治療效果方面，抑郁癥評(píng)分降低與治療依從性之間有明顯相關(guān)性，即重度抑郁癥且服藥劑量較大的患者，依從組的抑郁癥評(píng)分值較之不依從組顯著降低。2003年，瑞典對(duì)1 031名患者的治療依從性進(jìn)行較大規(guī)模的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)研究［23］，比較依從性加強(qiáng)計(jì)劃(compliancing progranne，CP)和治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)兩種干預(yù)方案對(duì)患者治療依從性和臨床療效的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療依從性方面，不論是CP組還是TDM組相對(duì)于對(duì)照組治療依從性無(wú)顯著差異。但在臨床療效方面有可喜的結(jié)果，依從治療的患者中82.5%對(duì)治療有效，顯著高于不依從治療患者的治療有效率55.8%，且無(wú)論是CP組、TDM組還是對(duì)照組，較好的治療依從性與蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表(Montgomery－?sberg depress－ion rating scale，MARDS)分值降低之間有顯著性相關(guān)。

與之前的研究不同，治療初始干預(yù)計(jì)劃［24］(the treatment initiation and participation，TIP)更注重患者和醫(yī)生之間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)建立治療同盟，不同于以往的模式化依從性教育，TIP強(qiáng)調(diào)為患者建立個(gè)體化的疾病治療目標(biāo)和依從性策略。在治療初期通過(guò)與患者進(jìn)行3次、每次30 min的單獨(dú)面談，了解患者疾病、治療信息，對(duì)患者問(wèn)題和困難進(jìn)行評(píng)估，在對(duì)患者進(jìn)行抑郁癥、抗抑郁藥治療方面的知識(shí)宣講后，與患者一同確定疾病治療目標(biāo)和依從性策略。相對(duì)于對(duì)照組，TIP組的治療依從性在第6周時(shí)開始出現(xiàn)顯著性差異，且一直持續(xù)至24周(第12周治療依從率:TIP組為80%，對(duì)照組為43%)。且TIP組患者有更高的抑郁癥狀緩解率(第12周癥狀緩解率: TIP組為40%，對(duì)照組為27%)。

國(guó)內(nèi)已開始有學(xué)者關(guān)注抑郁癥患者的治療依從性問(wèn)題，但目前更多的研究?jī)H關(guān)注于依從性的影響因素、健康教育等方面［25，26］，而對(duì)抑郁癥治療依從性的系統(tǒng)干預(yù)手段、個(gè)體化干預(yù)策略等有待作進(jìn)一步的研究。

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