甘雪梅 廣西玉林市紅十字會醫(yī)院 537000

扁桃體摘除術(shù)是各醫(yī)院耳鼻喉科普遍開展的手術(shù)，我院用全麻、局部麻醉、運用單刀式扁桃體擠切器切除扁桃體，以損傷小、出血少［1］、恢復快、費用低等優(yōu)點被廣大患者所接受。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男19例，女11例。年齡最小者7歲，最大者13歲。其中慢性扁桃體炎28例，單純性扁桃體肥大引起呼吸困難，睡眠打呼嚕、吞咽受限2例。所有患者術(shù)前血分析及凝血機制均正常，且排除急性傳染病、血液病等禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前用1%地卡因噴灑咽部，1次/5min，共3次，取得表麻后，使患者仰臥手術(shù)臺上，助手協(xié)助固定其頭肩，并用開口器使其張口，術(shù)者左手持擠切刀沿舌右緣向下壓舌，暴露扁桃體下極，用刀環(huán)套入下極，上推，轉(zhuǎn)動刀柄同口裂平行，上挑。這時見右側(cè)舌腭弓處隆起包塊，用右手拇指將包塊納入刀環(huán)至可捫及刀環(huán)邊緣時，這時注意不可將舌腭弓壓進刀環(huán)，以免將其撕破，收緊擠切刀，轉(zhuǎn)動刀柄同口裂垂直，猛拉出口外。用相同的方法擠切對側(cè)扁桃體。操作要靈活快速，可歸納“套、抬、壓、扭”四個字。動作要連貫，仔細檢查扁桃體窩，不留殘留，徹底止血。

2 結(jié)果

30例患者均于48h內(nèi)恢復正常飲食，術(shù)后5～7d癥狀消失而痊愈。術(shù)后15d～3個月2次隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生，原有伴隨癥狀亦緩解或消失。

3 術(shù)后護理

3.1 嚴密觀察生命體征 全麻者應按全麻術(shù)后護理去枕平臥頭偏向一側(cè)；局麻者可取半臥位或仰臥位，給予頜下冰袋冷敷以防出血并減輕疼痛，囑患者安靜臥床休息，少說話，勿用力咳嗽吐痰，并囑患者將口中分泌物切勿咽下，以免引起胃部不適，應輕輕吐入痰杯或衛(wèi)生紙上以便觀察有無活動性出血以及出血量。如發(fā)現(xiàn)患者痰中帶血增多或鮮紅色，面色蒼白，脈搏細弱，血壓下降，或全麻未清醒及患者入睡后有頻繁吞咽動作，提示有活動性出血，應立即通知醫(yī)生，并做好止血準備。正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，給予止血抗炎藥物治療，并觀察療效。

3.2 術(shù)后出血護理 對于術(shù)后24h內(nèi)口吐血絲少量出血的患者，應臥床休息，進冷流質(zhì)，注意觀察出血情況。出血量在100ml左右的中等量出血患者，可給予2.5%碘酒紗球壓迫出血點，碘和蛋白質(zhì)結(jié)合形成化合物后使血液凝固，紗球必須在12h內(nèi)取出，密切觀察患者的出血情況及生命體征的變化。對于出血量在200ml以上的反復大量出血的患者，應立即進行縫扎止血，彌漫性出血患者可在扁桃體窩內(nèi)縫紗球止血［2］。縫扎止血后，平臥，頭偏一側(cè)，鼓勵患者將口腔分泌物及嘔吐物吐出，保持患者情緒穩(wěn)定，患者隨時有再次大出血的可能，對于出血過多的患者可給予輸血。由于失血過多和情緒緊張，有時可誘發(fā)基礎疾病，因此應注意患者的主訴及病情變化，詢問既往史，以便發(fā)生意外時能夠及時正確處理。床邊應備有吸引器。

3.3 術(shù)后飲食護理 因扁桃體術(shù)后創(chuàng)面暴露，術(shù)腔易受食物刺激，故扁桃體手術(shù)后的飲食護理可分為3個時期。第1個時期是手術(shù)后24h以內(nèi)的飲食護理，局麻術(shù)后半30min、全麻完全清醒可讓患者進食冷飲，如冰牛奶、不含雜質(zhì)的純冰淇淋等，含服口中后再慢慢咽下，有助止痛止血。術(shù)后3h無出血，可開始進食流食，如豆奶、牛奶、湯類，一定要注意食物的溫度，以溫、冷為宜。水果及果汁因含果酸，可能刺激傷口引起疼痛和影響傷口的愈合，少吃或不吃為宜。第2個時期是手術(shù)后24h～1周以內(nèi)的飲食護理［3］。術(shù)后第2天開始注意“三多”，多講話、多漱口、多進飲食，食物為半流質(zhì)，如稀飯、線面等，不宜吃油炸刺激性食物，同樣要注意食物的溫度。此時患者往往因為刀口疼痛而拒絕進食，應耐心勸說，鼓勵患者少量多餐，只有積極進食，才能促進傷口的愈合。第3個時期是手術(shù)后7～10d，此時患者往往因為刀口疼痛減輕，又進食了1周的半流質(zhì)而饑餓難耐，常常要求進食一些固體食物，如米飯、面包等等，扁桃體術(shù)后1周是繼發(fā)性出血時期，進食不當可造成大出血，因此這時進食切不可掉以輕心，應繼續(xù)半流質(zhì)飲食3～4d，待手術(shù)創(chuàng)面的白膜完全脫落，刀口愈合后方可正常進食。

3.4 注意口腔清潔 術(shù)后當天禁止刷牙漱口，次日可用漱口劑輕輕含漱清潔口腔，防止感染，維護白膜健康生長，有助于創(chuàng)面早日愈合。術(shù)后1～2d可以看到創(chuàng)面上有一層白色的膜，不要擔心，這是纖維蛋白膜，屬正?，F(xiàn)象。術(shù)后次日鼓勵患者多講話，常伸舌，以防粘連而影響咽部運動。注意觀察體溫變化，如患者術(shù)后咽痛逐日加重，體溫升高，（術(shù)后3d體溫仍在38.5℃以上），偽膜呈污垢色等表現(xiàn)，為感染征象，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應措施。

4 健康教育

術(shù)后患者不應大聲說話或咳嗽，以免引起傷口出血。術(shù)后24h扁桃體窩即有白膜生成，對切口有保護作用，請勿用力擦拭。術(shù)后7～10d白膜脫落時，口腔內(nèi)分泌物帶有少量血絲屬正常現(xiàn)象，無需擔心。由于術(shù)中誤咽一些血液，術(shù)后解出黑色大便是正?，F(xiàn)象，在4～5d內(nèi)將會恢復正常。術(shù)后保持口腔清潔，除餐后漱口外，還應該經(jīng)常用溫鹽水或復方硼砂溶液漱口4次，預防口臭及感染。術(shù)后1個月內(nèi)避免吃刺激性強及表皮堅硬食物，以軟食為主，溫度應偏低。術(shù)后患者應戒煙、戒酒，不能長期堅持者，也應該在術(shù)后2個月內(nèi)戒煙、酒。保持良好的心態(tài)，術(shù)后1個月內(nèi)避免做劇烈運動。注意季節(jié)的變化，避免感冒，盡量不去公共場所。堅持鍛煉身體，增強體質(zhì)，預防感冒，勿與上呼吸道感染患者接觸。繼續(xù)抗感染治療3～5d，服消炎藥或者靜脈滴注皆可。

5 討論

傳統(tǒng)全、局麻下扁桃體剝離術(shù)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多、遇咽反射敏感的患者尤其如此。而擠切法行扁桃體手術(shù)，具有快捷、簡單，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短等優(yōu)點，但是手術(shù)適應證的選擇要求嚴格。尤其是粘連嚴重易有殘體存留，所以扁桃體擠切最適合于兒童手術(shù)之用。因兒童病史短，扁桃體與周圍組織的粘連較輕、血管細小擠切術(shù)能壓癟傷口內(nèi)的血管，掌握好良好的操作技術(shù)，成功率比較高。腭扁桃體是全身淋巴系統(tǒng)的一部分，也是免疫系統(tǒng)的一小部分，具有對人體防御保護功能，扁桃體位于上呼吸道的入口處，構(gòu)成了接觸和防御細菌及其他外來致病因子的第一道防線。要合理掌握手術(shù)適應證，診斷準確無誤，避免任意切除使呼吸道抗感染免疫力低下，出現(xiàn)免疫監(jiān)視障礙。目前慢性扁桃體炎的診斷仍然是以咽痛反復發(fā)作，已造成炎癥灶引起咽部阻塞感，或引起鄰近器官和全身的許多疾病時，它不僅失去其免疫功能，而且對機體有害。如果診斷一旦確定，經(jīng)一般保守治療無明顯效果，筆者認為最可靠的治療方法仍然是扁桃體切除術(shù)。此時對其施行切除術(shù)是很有必要、合乎情理的。因為此法具有動作緊湊、一氣呵成、手術(shù)時間短、出血少、痛苦少、進食早、恢復快等優(yōu)越性。總之，扁桃體擠切術(shù)雖然是耳鼻喉科常見的小手術(shù)之一，唯有術(shù)前考慮周全，術(shù)中操作細致，術(shù)后認真觀察，方能減少并發(fā)癥的發(fā)生，該手術(shù)適合在醫(yī)療條件有限制的基層醫(yī)院開展。

［1］樊忠，王天鋒，主編.實用耳鼻咽喉科學〔M〕.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001.

［2］劉少飛，胡素鑾，潘玉華，等.扁桃體切除術(shù)后嚴重出血原因分析及護理〔J〕.廣東醫(yī)學，2005，26（4）：570－571.

［3］何健玲，王江波.扁桃體切除后病人飲食研究〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2004，25（12）：33－34.