石志強(qiáng) 孫貴財(cái) 河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院泌尿外科 455000

睪丸扭轉(zhuǎn)，又稱精索扭轉(zhuǎn)，是青少年急性陰囊疼痛的主要原因，初診時(shí)易延誤診斷。通常由于睪丸持續(xù)缺血引起廣泛壞死而被切除，嚴(yán)重者可影響到對(duì)側(cè)睪丸的生精功能，快速而準(zhǔn)確的早期診斷尤為重要。我科回顧性分析2001－2011年收治的32例睪丸扭轉(zhuǎn)患者臨床資料，探討本病延誤診斷原因。

1 臨床資料

本組患者32例，年齡10～48歲，其中10～20歲23例。左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)19例，右側(cè)13例，均為鞘膜內(nèi)型。病程0.4h～5d，平均2.6d。8h內(nèi)就診8例，12～24h內(nèi)就診10例。在睡眠中或早晨起床時(shí)發(fā)病19例，4例在運(yùn)動(dòng)后突然發(fā)病，3例在性生活或手淫時(shí)發(fā)病，2例有陰囊外傷碰撞史，4例不能提供發(fā)病狀況。我院首診確診11例，誤診6例，誤診病例均為急性睪丸附睪炎。由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診15例，確診5例，誤診為急性睪丸附睪炎7例，斜疝嵌頓1例，陰囊挫傷2例。本組誤診率50%（16/32），附睪睪丸炎誤診率40.6%（13/32）。多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)患側(cè)陰囊劇痛，伴同側(cè)腹股溝、下腹部疼痛及惡心、嘔吐。發(fā)病起始均無(wú)發(fā)熱，3d后低熱12例。體檢：伴陰囊皮膚紅腫16例；睪丸明顯上移18例；橫位9例；睪丸位置判斷不清5例。睪丸托起后疼痛明顯加劇24例；提睪反射消失26例；32例均行彩色多普勒超聲檢查?；紓?cè)睪丸實(shí)質(zhì)回聲正常者4例，實(shí)質(zhì)回聲不均者28例。多普勒血流顯像睪丸血流消失19例，血流減少10例，3例首診時(shí)彩超提示睪丸、附睪血流正常，其中1例急行手術(shù)探查，另2例分別于20h及3d復(fù)查顯示血流消失。

2 治療方法與結(jié)果

32例均行手術(shù)探查。睪丸扭轉(zhuǎn)120°～360°者8例，360°以上24例；順時(shí)針扭轉(zhuǎn)18例，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)14例，均為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)。本組8例扭轉(zhuǎn)時(shí)間＜8h，術(shù)中復(fù)位后熱鹽水濕敷，利多卡因封閉精索，切開(kāi)白膜，觀察15～30min，發(fā)現(xiàn)其血運(yùn)逐漸恢復(fù)，隨行患側(cè)及對(duì)側(cè)睪丸固定。24例扭轉(zhuǎn)時(shí)間＞12h，其中22例睪丸顏色黑紫，經(jīng)上述處理判定睪丸壞死，行患側(cè)睪丸切除，健側(cè)睪丸預(yù)防性固定。1例經(jīng)處理睪丸供血恢復(fù)，予以保留。1例首診時(shí)彩超提示睪丸、附睪血流正常，急行手術(shù)探查，術(shù)中診斷為不全扭轉(zhuǎn)，予雙側(cè)睪丸固定。本組扭轉(zhuǎn)睪丸切除率68.7%（22/32）。本組病例有20例獲隨訪1～4年，經(jīng)睪丸固定術(shù)后均無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生。10例保留睪丸者，9例彩超示睪丸形態(tài)、大小和血流正常，精子計(jì)數(shù)、精液容量于正常范圍。1例患側(cè)睪丸明顯萎縮。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，青少年多見(jiàn)，在以陰囊腫痛為主訴的陰囊急癥中約占25%。其主要病因?yàn)橄忍煨越馄十惓?dǎo)致睪丸、附睪的活動(dòng)范圍增大，后天性誘因也起一定作用。解剖因素如鞘膜壁層在精索的止點(diǎn)過(guò)高，睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)。后天性因素如睡眠中、性交、手淫、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、環(huán)境溫度的改變，均可導(dǎo)致精索過(guò)度活動(dòng)與提睪肌不規(guī)律收縮，從而誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。按其發(fā)病種類(lèi)分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型。鞘膜內(nèi)型臨床常見(jiàn)，高發(fā)年齡為12～18歲［1］。睪丸扭轉(zhuǎn)后早期靜脈回流受阻而動(dòng)脈供血存在引起睪丸附睪淤血、腫脹，后期高度腫脹的精索壓迫睪丸動(dòng)脈及睪丸內(nèi)血管血栓形成導(dǎo)致動(dòng)脈血流中斷，睪丸缺血壞死。一般情況下，睪丸扭轉(zhuǎn)6h內(nèi)，扭轉(zhuǎn)度＜360°，手術(shù)挽救率90%；超過(guò)24h，扭轉(zhuǎn)＞360°，挽救成功率僅為10%［2］。Sessions［3］等報(bào)道發(fā)病5h內(nèi)行固定術(shù)后睪丸仍有27%發(fā)生睪丸萎縮。因此發(fā)病后能否及時(shí)就診并確診決定了是否可保留睪丸及功能。

本組病例首診及基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)就診時(shí)間大部分已超過(guò)8h，最長(zhǎng)者達(dá)5d，存在不同時(shí)間的延誤診斷，彩超檢查時(shí)患側(cè)睪丸多已無(wú)血流信號(hào)或僅見(jiàn)少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，手術(shù)探查睪丸已壞死而被迫切除。分析延誤診斷原因有以下三點(diǎn)：（1）患者延遲就診。常因?yàn)樯婕半[私或患者及家屬對(duì)本病危害認(rèn)知程度低不夠重視而導(dǎo)致延遲就診，如性交、手淫、劇烈活動(dòng)等。少數(shù)患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)病情也可導(dǎo)致就診延遲。Kosar等［4］認(rèn)為單側(cè)扭轉(zhuǎn)的睪丸會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生某些抗睪丸抗體，使對(duì)側(cè)睪丸受損而影響生育能力。基于本病后果嚴(yán)重，Liu等［5］強(qiáng)調(diào)就睪丸扭轉(zhuǎn)的治療知識(shí)應(yīng)進(jìn)行公眾性教育。（2）臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師及非專(zhuān)科醫(yī)師誤診誤治。因接診醫(yī)師對(duì)本病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，常因忽略其發(fā)病特點(diǎn)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)扭轉(zhuǎn)的典型特征，體檢不仔細(xì)，過(guò)于自信，未能及時(shí)行影像學(xué)檢查而延誤診斷。睪丸扭轉(zhuǎn)附睪輪廓往往觸及不清，睪丸上移，陰囊抬高試驗(yàn)（Prehn征）陽(yáng)性，受累側(cè)提睪肌反射消失。出現(xiàn)橫位或前位睪丸，睪丸扭轉(zhuǎn)可以確診。睪丸扭轉(zhuǎn)一般發(fā)病6h內(nèi)陰囊腫脹較輕，睪丸觸診容易進(jìn)行，而超過(guò)12h腫脹愈加明顯，陰囊內(nèi)呈一觸痛性腫塊，無(wú)法辨別睪丸、附睪及其位置，此時(shí)易誤診為陰囊其他急癥，尤其是急性附睪睪丸炎，本組該病誤診率為40.6%。急性睪丸附睪炎體檢一般能清楚觸及腫大的附睪輪廓，睪丸常下垂，抬高患側(cè)陰囊疼痛減輕，彩超則顯示睪丸供血豐富。患側(cè)提睪肌反射消失為睪丸扭轉(zhuǎn)最敏感的體征，敏感率達(dá)99%［2］，但也有提睪肌反射陽(yáng)性的文獻(xiàn)報(bào)道，提出該反射不能作為排他性的診斷指標(biāo)。Burks等［6］指出，彩色多普勒超聲檢查（CDFI）對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)或缺血的診斷準(zhǔn)確率達(dá)97%，敏感性為86%，特異性為100%，具有重要的診斷價(jià)值。但其也有一定的誤診率，部分病例表現(xiàn)為睪丸血流并不減少，經(jīng)治療無(wú)效，再次超聲檢查發(fā)現(xiàn)血流消失。放射性核素掃描診斷特異性及敏感性較高［7］，但設(shè)備昂貴、檢查耗時(shí)，放射性損害等缺點(diǎn)在臨床應(yīng)用中受到限制。

總之，沒(méi)有任何一項(xiàng)體征和檢查能夠準(zhǔn)確診斷所有的睪丸扭轉(zhuǎn)。仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查、恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用彩超等診斷性檢查并綜合分析是避免誤診和睪丸丟失的基本手段。對(duì)于睪丸血流正常或豐富而不能排除睪丸附睪炎者，短時(shí)間內(nèi)多次彩超檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流信號(hào)是早期診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的重要方法。對(duì)可疑或不能排除睪丸扭轉(zhuǎn)的病例立即手術(shù)探查是及時(shí)明確診斷及挽救睪丸關(guān)鍵的補(bǔ)充措施。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是提高首診準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。超聲醫(yī)師對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏與臨床醫(yī)生溝通意識(shí)，單憑睪丸供血狀況判斷睪丸是否扭轉(zhuǎn)也是導(dǎo)致延誤診斷原因之一。本組2例初診時(shí)多普勒超聲顯示睪丸血流正常，提示為睪丸附睪炎，分別于發(fā)病20h及3d復(fù)查時(shí)血流消失，手術(shù)探查睪丸壞死予以切除。彩色多普勒超聲顯示睪丸實(shí)質(zhì)回聲均勻?yàn)榕袛嗖G丸有活力的可靠指征，非勻質(zhì)回聲則提示睪丸發(fā)生了梗死和壞死，當(dāng)患側(cè)睪丸內(nèi)血流較對(duì)側(cè)明顯減少或消失時(shí)睪丸扭轉(zhuǎn)即可診斷。睪丸無(wú)論是完全或部分扭轉(zhuǎn)均會(huì)出現(xiàn)“漩渦”或“蝸牛殼”征，也是最敏感和可靠的指征［8］。附睪睪丸炎CDFI顯示附睪及睪丸呈高速低阻血流頻譜，不完全睪丸扭轉(zhuǎn)早期或間歇性睪丸扭轉(zhuǎn)自行復(fù)位，彩色多普勒超聲也會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性皮質(zhì)高灌注及阻力指數(shù)降低，其次部分睪丸扭轉(zhuǎn)病例睪丸中央血流消失，但由于側(cè)支循環(huán)的存在，外周血流仍可存在。Allen等［9］曾報(bào)告2例扭轉(zhuǎn)壞死的睪丸彩超仍顯示有較多血運(yùn)。本組1例曾有3次一過(guò)性睪丸疼痛發(fā)作史，發(fā)病12hCDFI提示睪丸供血正常，經(jīng)手術(shù)探查睪丸扭轉(zhuǎn)120°，確診為不完全扭轉(zhuǎn)。因此，超聲醫(yī)師遇到疑是急性附睪睪丸炎患者，尤其是青少年，應(yīng)高度警惕睪丸扭轉(zhuǎn)，可請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的同事會(huì)診協(xié)助診斷，并與泌尿外科醫(yī)師有效溝通，以避免延誤診斷造成睪丸丟失。

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