吳 捷， 余 陽， 李玥瑤， 林齊鳴

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 四川 成都 610075； 2.四川省開江縣中醫(yī)醫(yī)院， 四川 開江 636250)

抑郁癥是一種較為常見的心境障礙，臨床上以情緒低落、興趣和活動(dòng)性減退、自我評價(jià)低等“三低”為主要表現(xiàn)，具有發(fā)病率高，經(jīng)濟(jì)損失大，自殺率高等危害。從近年文獻(xiàn)來看，中醫(yī)對抑郁癥多從疏肝解郁、養(yǎng)心安神、養(yǎng)陰潤肺、健脾補(bǔ)腎等論治而鮮有溫補(bǔ)肝陽之說。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，抑郁癥不少患者存在不同程度的肝陽虛，表現(xiàn)為升發(fā)、疏泄功能下降，肝陽之溫煦功能減退，肝不藏魂，陰陽寒熱失調(diào)等，針對這一證候若能及時(shí)正確地采用溫補(bǔ)肝陽、養(yǎng)血安魂的方法治療，可以取得較好療效。

1 肝陽的生理、病理意義

五臟均有陰陽虛實(shí)，而肝之陽虛少有人論及，究其原因可能為肝為陽臟，內(nèi)寄相火，六氣屬風(fēng)五行屬木，而風(fēng)木易從陽化火灼傷陰液，其虛多為陰血不足。歷代醫(yī)家多提肝陰虛血虛，少言氣虛陽虛，如錢乙提出“肝為相火，有泄無補(bǔ)”，朱丹溪也有“肝常有余”之說[1]，從歷代文獻(xiàn)來看，即便出現(xiàn)肝陽虛之證也多以寒客厥陰、脾腎陽衰代替。實(shí)際診療中，此類病機(jī)若不能正確認(rèn)識而采取回避的態(tài)度將會對治療造成較大的影響。

肝體陰用陽，而肝陽則更多表現(xiàn)在“用”上，在氣機(jī)方面，其主要表現(xiàn)為促進(jìn)陽氣升發(fā)、主疏泄。肝陽主溫煦，其精者為魂，肝陰肝陽又有互根互用之特點(diǎn)。肝陽虛衰則氣機(jī)失調(diào)，溫煦失司，氣血精氣化生乏源，氣血津液不行，痰飲瘀血停滯；波及它臟，可致心陽不溫、肺失宣散、脾運(yùn)不健、腎精不泄，精神活動(dòng)受到抑制。

1.1 促升發(fā) 肝為陽中之少陽，通于春氣，升發(fā)以榮，其氣主升主動(dòng)，肝陽充足肝氣才得以升發(fā)，氣機(jī)才得以條暢，生命才有活力，內(nèi)經(jīng)“春三月，此謂發(fā)陳。天地俱生，萬物以榮……此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也。逆之則傷肝……”正是此意，張錫純亦有“人之元?dú)饷妊坑诟巍敝f[2]。若肝陽虛衰，則陽氣當(dāng)升不得，不能養(yǎng)神藏魂，多易表現(xiàn)為情緒低落、萎靡不振，故此種癥狀以清晨陽生之時(shí)最為明顯，也符合抑郁癥不少患者“晨重夜輕”之病理表現(xiàn)?！案握?，將軍之官，謀慮出焉”“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，故肝陽不足，升發(fā)無力、溫煦失司亦可表現(xiàn)為猶豫不決，優(yōu)柔寡斷，驚恐膽怯。

1.2 主疏泄 肝主疏泄依賴肝之陽氣，肝陽不足必致疏泄無力氣機(jī)郁結(jié)，肝陽不足疏泄無力可主要表現(xiàn)為脾胃運(yùn)化受到抑制、情志抑郁、性欲低落等。宋鷺冰在治療因虛致郁時(shí)提出：“肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦，疏解之藥徒傷元?dú)鈁3]?！币钟舭Y在臨床上不少有肝氣郁滯之表現(xiàn)，但往往病程較長，虛證為多，其標(biāo)為郁其本為虛，治療上若只用疏肝解郁之法則虛其虛而實(shí)其實(shí)，病情纏綿難愈。

土得木則達(dá)，脾之健運(yùn)依賴肝之疏泄，若肝陽不足疏泄無力，則脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，肝陽不足之抑郁癥多伴有脾運(yùn)不健，胃納不佳，形體消瘦，腹?jié)M便溏或大便困難等癥，正如唐容川在《血證論》中所言：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免[4]?！?/p>

肝陽不足，疏泄無力，氣機(jī)不暢可致胸脅滿悶，太息，情志抑郁，此類情志抑郁但往往病程較長，本虛標(biāo)郁，且伴有明顯陽虛癥狀。肝之疏泄又為心腎交通、精神活動(dòng)調(diào)節(jié)之樞紐，肝陽充沛、肝氣調(diào)達(dá)，心腎相交才表現(xiàn)出精神愉快，思維敏捷，動(dòng)作有常[5]。

肝陽不足亦可致性欲低落，如男性出現(xiàn)陽痿、早泄、性欲低下，女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、性冷淡。其一，肝陽不足，宗經(jīng)失卻溫煦，陰莖寒冷，萎弱癱軟，陽事不興。其二，肝陽不足，則清陽不升，濁陰不降，氣機(jī)升降發(fā)生逆亂，使精寒下陷，濁熱上沖，肝陽不能正常助腎疏泄，遂致性欲低落、遺精、夢交等癥。如《金匱要略》之失精夢交證便是肝陽虛之典型表現(xiàn)：“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈虛急芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。故抑郁癥肝陽不足者性欲減退在所難免。

1.3 主溫煦 肝為剛臟，內(nèi)寄相火，寓一陽生生之氣，朱丹溪謂其：“天非此火不能生物，人非此火不能生有[6]?！备侮柌蛔銣仂闶究芍滤闹誓?，小腹冷痛，便溏，男性可出現(xiàn)陰囊冷縮，疝氣，陽痿遺精，女性可出現(xiàn)乳房、兩脅收緊感，不孕，痛經(jīng)，性冷淡，帶下清稀，月經(jīng)失固而崩漏或沖任虛寒而閉經(jīng)等。肝陽不足更易招外寒而直中厥陰。如蒲輔周指出肝陽虛可表現(xiàn)為“筋無力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食”[7]。

1.4 肝陽之精即為魂 內(nèi)經(jīng)指出肝為罷極之本、魂之居。對于魂的定義，葉霖提出“肝藏魂者，魂乃陽之精，氣之靈也”及“肝主血而內(nèi)含陽氣，是之謂魂”[8]，唐容川亦謂：“肝之清陽，即魂氣也[4]。”由此可見，魂即為肝陽之精，肝陽虛則魂有所失，可表現(xiàn)為注意力無法集中、聯(lián)想思考問題困難、失眠、亂夢紛紜、夢游、自殺念頭無法擺脫、甚至出現(xiàn)幻覺等失常行為，即內(nèi)經(jīng)所說之“魂傷則狂妄不精，不精則不正”。

1.5 體陰用陽，陰陽互根 陰陽互根互用，肝陽不足，陰血化生匱乏或肝陽失卻固攝之用而致陰血虧虛與肝陽不足并見，表現(xiàn)為面色蒼白，頭暈?zāi)垦?，乏力倦怠，驚惕多夢，震顫，爪甲蒼白，舌淡，脈沉弦無力。陰損及陽可見于外傷、術(shù)后、產(chǎn)后、崩漏等失血過多，陰血不足，陽無所藏，除病因和病情程度不同外，癥狀可與陽損及陰相似，典型表現(xiàn)如產(chǎn)后失血過多，機(jī)體虛弱，氣隨血脫，陽隨陰竭，肝陽為之受損，氣機(jī)升發(fā)、疏泄功能失常，故產(chǎn)后是抑郁癥的高發(fā)階段。

2 抑郁癥肝陽虛證的治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥的定義及臨床診斷多以精神癥狀為主，筆者觀察發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者軀體癥狀亦有一定相似性，如不少患者存在倦怠乏力、手足不溫、肢體麻木、行動(dòng)遲滯、口淡口苦、納谷不馨、性欲減退等癥狀。在治療之時(shí)，從精神癥狀和軀體癥狀同時(shí)下手，兩頭兼顧勢必能夠提高療效。對于抑郁癥表現(xiàn)為肝陽虛者的治療，可從以下兩個(gè)方面入手。

2.1 陰陽互補(bǔ)，體用結(jié)合 內(nèi)經(jīng)對肝病的治法有“肝欲酸”“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”之論，于肝之補(bǔ)法，后世多宗其旨，以酸補(bǔ)肝體，辛補(bǔ)肝用，甘緩其中，如常用白芍、酸棗仁、枸杞、桑椹子、生地等酸味藥補(bǔ)肝之陰血以合肝欲酸之性，桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、附子、肉桂、干姜、小茴等辛味藥溫補(bǔ)肝陽以順肝欲散之意，炙甘草、大棗、小麥等甘味藥緩肝補(bǔ)氣。這也暗合肝體陰用陽，藏血而主疏泄之性。故肝陽虛者，仍可宗張景岳“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽”之訓(xùn)誡，以酸補(bǔ)肝體辛補(bǔ)肝用。

代表方劑桂枝湯以桂枝、生姜辛補(bǔ)肝用，溫肝之陽；以芍藥酸補(bǔ)肝體，養(yǎng)肝之陰；炙甘草、大棗甘緩其中，合辛甘化陽、酸甘化陰之意，使肝陰得充肝陽得用，若陽虛較甚者，可加重桂枝用量以溫其陽。桂枝加龍骨牡蠣湯在此基礎(chǔ)上又以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)攝之品收澀虛浮之陽，對肝陽虛虛陽浮越而煩躁者尤宜。劉渡舟亦曾提出肝陽不足則肝魂不振，疏泄不及，精神悒悒不樂，頭痛目眩，胸脅滿悶，懶言善太息，神疲氣短，肢冷便溏，并采用桂枝加桂湯治療，重用桂枝以疏肝木之逆溫肝陽之虛[9]。

2.2 攻補(bǔ)兼施，寒熱并用 肝陽不足往往會導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，形成氣滯、血瘀、痰凝等癥，而且往往容易郁而化熱，在表現(xiàn)為肝之功能活動(dòng)下降的同時(shí)往往又形成虛性亢奮。此類病證在治療時(shí)不可過溫其陽亦不可過清其熱，必要時(shí)需寒熱兼顧，溫清并施。且肝本身之生理特性也決定了肝病易寒熱錯(cuò)雜，如陳士鐸在《石室秘錄》中曾提到：“至于肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權(quán)挾丁，用熱不得遠(yuǎn)寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也[10]?！?/p>

代表方如烏梅丸為治肝陽虛相火郁而化熱、寒熱錯(cuò)雜之方，該方集攻補(bǔ)兼施、寒熱并用于一體，方中桂枝、細(xì)辛、蜀椒、附子、干姜溫肝陽，烏梅、當(dāng)歸補(bǔ)肝體，人參益肝氣，黃連、黃柏清瀉內(nèi)郁之熱，李士懋謂其為治肝陽虛氣機(jī)不暢相火郁而化熱之方[11]。陳修園亦稱烏梅丸“益厥陰之體，宣厥陰之用”[12]。

3 病案舉例

李某，女，29歲。2011年8月27日初診：因感情矛盾，情緒低落持續(xù)一月余，興趣減退，注意力難以集中，健忘，終日思慮不安。每晚僅能斷續(xù)睡4 h，且亂夢紛紜，白日困倦。胃脘不適，納差，每餐勉強(qiáng)食半小碗米飯且食之無味。怠倦乏力，頭脹痛，胸脅悶痛欲搗；腹痛，時(shí)覺氣往下走，并欲大便，大便日一次，量少，質(zhì)稀軟帶泡沫。月經(jīng)量少。曾發(fā)作2次四肢厥逆，冷汗淋漓，繼而意識模糊，全身無力，呼吸困難，平躺休息后逐漸緩解。左脈稍弦，兩尺大而有力(正值經(jīng)期)，舌無異常。8月19日四川省醫(yī)院心身科心理測試：HAMD20分，中度抑郁癥狀；HAMA：11分，輕度焦慮癥狀，臨床診斷為抑郁癥?；颊卟辉阜梦魉帲堄嗵幰灾兴幪幏?。予柴胡桂枝湯加減：柴胡20 g，黃芩6 g，桂枝15 g，白芍15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，大棗10 g，黨參25 g，當(dāng)歸10 g，葛根20 g，炒香附10 g，茯神20 g，生牡蠣20 g，4劑。服藥半劑后，自訴腹痛加劇，下利4次，均為黑黃相兼水渣樣便，患者較為緊張，問之無乏力倦怠之感，囑此為陽復(fù)脾健腐穢自去之正常反應(yīng)，前方照服無誤。9月1日二診：服前方第2劑即未再出現(xiàn)腹瀉癥狀，4劑服完后，胃納增，睡眠改善，情緒低落有所好轉(zhuǎn)，白天精神亦轉(zhuǎn)佳，胸脅悶痛基本消失，胃脘仍不適。桂甘龍牡湯化裁：桂枝15 g，炙甘草20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，酸棗仁20 g，茯神20 g，柴胡10 g，3劑。服完后恢復(fù)如常，每餐已能食米飯兩小碗，且一夜安然入睡至天明，遂未繼續(xù)服藥。9月18日心理測試復(fù)查，HAMD5分、HAMA6分，已降至正常范圍內(nèi)。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

本案抑郁癥由情志不遂所引發(fā)，遷延月余，肝氣久郁而致氣機(jī)厥逆、肝陽受損。肝之清陽不升故困倦乏力，注意力難以集中，健忘。肝陽不足，波及脾陽，不能行疏泄之功以助脾胃之運(yùn)化故胃脘不適而納差，腹痛，大便欲下不得下。肝陽不足，肝魂亦虛，故亂夢紛紜，思慮不安。一診以柴胡桂枝湯疏肝氣、溫肝脾之陽，酌加當(dāng)歸養(yǎng)血、香附理氣解郁調(diào)經(jīng)、茯神交通心腎、生牡蠣鎮(zhèn)攝安魂，服后肝氣漸疏，肝脾之陽得溫，濁陰得泄。二診時(shí)，肝郁漸開，故以溫肝陽養(yǎng)肝血安魂為主，酌加疏肝行氣治之，以桂甘龍牡湯溫肝陽，合當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)肝血以滋肝陽生化之源，少佐柴胡行未盡之郁氣。方證合拍，故效果顯著，僅一周而病告愈。

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[2]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：94.

[3]宋鷺冰.宋鷺冰溫病論述及疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)集[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1992：208.

[4]清·唐容川.血證論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：9.

[5]楊國華.精神活動(dòng)調(diào)節(jié)中的心肝腎軸現(xiàn)象[J].江蘇中醫(yī)，1992(2)：37～39.

[6]元·朱震亨.格致余論[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：15.

[7]蒲輔周.蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：16.

[8]清·葉霖.難經(jīng)正義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：69.

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[10]清·陳士鐸.陳士鐸醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：391.

[11]李士懋，田淑霄.中醫(yī)臨證一得集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：372.

[12]清·陳修園.陳修園醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：675.