楊 瑾， 左志雄

(1.云南省楚雄州人民醫(yī)院， 云南 楚雄 675000； 2.大理醫(yī)學(xué)院中醫(yī)教研室， 云南 大理 671000)

本人自2003年以來，應(yīng)用中西藥物分階段治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者48例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.2 程度分級(jí) 美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響生活的程度分為四級(jí)。①Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。②Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。③Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。④Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。

1.3 一般資料 96例均來自2003年本科門診及住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組48例，男12例，女36例；其中關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ～Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)10例；年齡最小20歲，最大64歲，平均40歲；病程3個(gè)月～16 a，平均4 a。對照組48例，男10例，女38例；其中關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ～Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)13例；年齡最小16歲，最大67歲，平均39歲；病程6個(gè)月～14 a，平均3 a。2組在年齡、性別等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 口服潑尼松配合慢反應(yīng)藥物如：甲氨喋呤、葉酸、來氟米特、柳氮磺吡啶等治療。

2.2 治療組 首先按患者病情進(jìn)展情況進(jìn)行分期，分為急性活動(dòng)期、恢復(fù)期、緩解期。急性期以非甾體抗炎藥配合慢反應(yīng)藥物甲氨喋呤、葉酸、來氟米特、柳氮磺吡啶等聯(lián)合治療；急性期中醫(yī)辨證分為：①風(fēng)濕熱型：治以祛風(fēng)清熱，利濕通絡(luò)。方用四妙散加味：蒼術(shù)15 g，炒黃柏10 g，薏苡仁15 g，木瓜20 g，秦艽15 g，蠶砂10 g，忍冬藤15 g，絡(luò)石藤20 g，豨薟草15 g，虎杖15 g，威靈仙15 g，青風(fēng)藤20 g。②風(fēng)寒濕型：治以祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方用桂枝湯加減：桂枝15 g，白花蛇舌草15 g，海風(fēng)藤15 g，防風(fēng)10 g，細(xì)辛6 g，防己10 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，小白花蛇20 g，透骨草15 g，白芍20 g，黃芪20 g，甘草6 g。根據(jù)病情如屬恢復(fù)或緩解期配合應(yīng)用白芍總苷或益賽普等毒付作用較小的西藥治療，中醫(yī)辨證分型為：①寒濕傷陽型：治以溫陽通絡(luò)，散寒除濕。藥用：黑附片30 g，杜仲10 g，桂枝10 g，黃芪20 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，桑寄生15 g，防己10 g，蒼術(shù)15 g，白芍20 g。②瘀熱傷陰型：治以養(yǎng)陰清熱，化瘀通絡(luò)。藥用：生地黃20 g，熟地黃20 g，白芍15 g，山茱萸10 g，知母10 g，黃柏10 g，雞血藤膏20 g，地龍20 g，石楠藤15 g，木瓜15 g。③脾腎兩虛型：治以健脾補(bǔ)腎。四君子湯合腎氣丸加減：潞黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，白附片30 g，山茱萸10 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，黃芪20 g。

治療時(shí)間最短為1 a，最長為5 a。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]臨床緩解：關(guān)節(jié)腫脹消退，疼痛基本消失，功能改善在一級(jí)以上，血沉下降至正常范圍；顯效：腫脹基本消退，疼痛明顯減輕，功能改善，血沉下降在50%以上或降至正常；有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)功能均有一定進(jìn)步；無效：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，化驗(yàn)指標(biāo)無進(jìn)步或惡化。

3.2 治療結(jié)果 治療組48例，臨床緩解6例，顯效20例，有效19例，無效3例，總有效率為93.7%。對照組48例，臨床緩解5例，顯效15例，有效10例，無效18例，總有效率為62.5%。2組比較治療組療效優(yōu)于對照組。

4 體會(huì)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在國外其發(fā)病率為1%～2%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%。在我國平均為0.4%，總數(shù)360萬～440萬。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多由先天稟賦不足，正氣虧虛，腠理疏松，再感風(fēng)寒濕熱之邪，痹阻于肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，使氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行失暢所致。由于腎主骨、肝主筋，所以筋骨、關(guān)節(jié)病變當(dāng)責(zé)之于肝腎，應(yīng)以肝腎虧虛為本。正氣不足、肝腎虧虛是其發(fā)生發(fā)展的根本原因或關(guān)鍵因素(即內(nèi)因)，而風(fēng)、濕等邪外襲僅屬該病發(fā)生的重要誘因(外因)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”(《靈樞·百病始生篇》)。明代醫(yī)家王肯堂明確指出痹證的發(fā)生：“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱，皆標(biāo)也；腎虛，其本也?！薄督饏T要略淺注》則進(jìn)一步明確指出“此證若非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”。又因諸邪痹阻經(jīng)絡(luò)，使?fàn)I血澀滯，則血凝成瘀，故瘀血也貫穿于本病始終?；谏鲜霾C(jī)特點(diǎn)，方用黃芪、當(dāng)歸、白芍、熟地、雞血藤、淫羊藿益氣養(yǎng)血，柔肝補(bǔ)腎，強(qiáng)壯筋骨；附片、木瓜、細(xì)辛、秦艽和桂枝溫經(jīng)散寒、開通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明上述諸藥能夠興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制炎癥發(fā)展，減輕水腫、改善微循環(huán)和肢體關(guān)節(jié)功能；羌活、獨(dú)活、威靈仙、祛風(fēng)除濕散寒；甘草解毒調(diào)和藥性[3]。諸藥配伍，使機(jī)體正氣恢復(fù)，寒濕痰瘀得除，絡(luò)通血行，筋骨強(qiáng)健而獲佳效。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民出版社，2001：897～903.

[2]孫瑛.現(xiàn)代風(fēng)濕病診療手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：106～112.

[3]張榮川，王大觀.中藥學(xué)[M].貴陽：貴州人民出版社，2002：108～150.