楊云仙 范 蔚

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院 山西晉中 030800;①平遙縣洪善鎮(zhèn)醫(yī)院)

急性心力衰竭是急性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥，是心肌梗死最主要的死因之一。改善患者預后，降低急性心肌梗死(AMI)病死率仍是臨床工作的重點。腦利鈉肽是1988年由日本學者Sudoh等從豬腦組織中提取出來的一種內(nèi)源性激素，主要由左室心肌細胞合成分泌，具有利鈉、利尿、降低血管張力及拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等作用［1］。凍干重組人腦利鈉肽(新活素)，能模擬內(nèi)源性腦利鈉肽的作用，在心衰中的臨床應用已成為研究的熱點。本研究應用新活素治療急性心肌梗死合并心衰，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月～2011年6月在我院心內(nèi)科住院的ST段抬高的急性心肌梗死合并心衰患者56例，其中男36例，女20例，年齡56～75歲，平均(63.2±7.8)歲。隨機分為新活素治療組和對照組各28例。入選標準:急性ST段抬高心肌梗死，其中前間壁及廣泛前壁梗死共44例，下壁及下后壁12例，均合并心力衰竭，Killip分級Ⅲ ～Ⅳ級，收縮壓 ＞90mmHg，兩組患者的性別、年齡及心功能、心肌酶、心電圖等統(tǒng)計學差異。

1.2 治療方法 ①對照組:常規(guī)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈及減輕心臟負荷利尿、應用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等。②新活素組:常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用新活素(由成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn))。給藥方法:若收縮壓≥120mmHg，給予負荷量1.5μg/kg緩慢靜注，后以0.0075μg(kg·min)持續(xù)靜滴3～5d，根據(jù)血壓調(diào)整劑量;若收縮壓 ＜120 mmHg，直接給予0.0075μg/(kg·min)持續(xù)靜滴3 ～5d。

1.3 觀察指標 ①臨床表現(xiàn):呼吸困難、胸悶、肺部啰音、心功能Killip分級;②出院時心臟彩超評估左室舒張末內(nèi)徑(LVDVP)及左室射血分數(shù)(LVEF);③住院期間心率變異性。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組臨床癥狀改善情況比較 新活素組呼吸困難、胸悶、肺部啰音、心功能Killip分級改善明顯優(yōu)于對照組(P均＜0.05)，見表1。

2.2 實驗室檢查 兩組治療后出院時行心臟彩超評估左室舒張末內(nèi)徑(LVDdP)及左室射血分數(shù)(LVEF)，新活素組均優(yōu)于對照組，其中2例室壁瘤患者新活素治療后室壁瘤明顯減小(入院時5.5cm×5.4cm，出院時3.5cm×3.8cm，P ＜0.05)。新活素組與對照組比較心率變異性明顯降低，差異顯著(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組心電圖演變及心肌酶譜變化無統(tǒng)計學差異

表1 兩組臨床表現(xiàn)治療后改善及HRV比較(例)

表2 兩組治療后出院時心臟彩超評估比較(s)

表2 兩組治療后出院時心臟彩超評估比較(s)

注:* P ＜0.05

組別LVDdP(mm)LVEF(%)HRV正常及輕度降低(例)HRV中度及重度降低(例)新活素組 50.0±6.0 45.0±5.0 20* 8*對照組62.0±7.0 32.0±8.0 10 18

3 討論

隨著機械血運重建和藥物治療的進展，急性心肌梗死合并急性心力衰竭的患者病死率有所下降，但急性心力衰竭仍是急性心肌梗死院內(nèi)死亡的首要原因和最嚴重的并發(fā)癥之一。目前認為其病理生理學表現(xiàn)于心室重構(gòu)和神經(jīng)-內(nèi)分泌-細胞因子系統(tǒng)的激活。這些被激活的系統(tǒng)主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、鈉利尿肽系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)激活導致心肌梗死時心臟擴大、心率增快、心肌耗氧量增加、心力衰竭等，從而增加了心梗時心臟事件發(fā)生。腦利鈉肽是人體分泌的一種內(nèi)源性利鈉肽，為各種病理因素導致心功能受損時產(chǎn)生的一種代償性保護因子。

新活素是一種通過DNA技術(shù)合成的、分子量為3464D的重組人腦利鈉肽，與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性BNP有相同的32個氨基酸組成的序列，作用二者相似［2］。①通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細胞鳥苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，促進細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度升高和平滑肌細胞舒張，從而使動靜脈擴張，后減輕心臟前后負荷［3］。②可以拮抗血管平滑肌細胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，即通過擴張腎入球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收，產(chǎn)生明顯的利尿作用，后降低了心臟前負荷［4］。③可以減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的作用，從而降低心臟后負荷［5］。通過以上機制，改善心功能，提高左室射血分數(shù)，改善心功能分級，改善臨床癥狀。本研究結(jié)果證實此點。④BNP是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然阻滯劑，并拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制內(nèi)皮素-1的分泌，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活產(chǎn)生的心臟毒性作用，還可以改善心肌梗死患者心率變異性［6］，結(jié)果證實此點。越來越多證據(jù)表明，心率變異性與急性心肌梗死后猝死有明確相關(guān)性，故新活素能明顯改善急性心肌梗死患者預后。⑤BNP能直接抑制心臟組織纖維化基因表達上調(diào)，抑制心肌纖維母細胞合成膠原纖維，促進細胞外基質(zhì)降解，維持心臟組織彈性，逆轉(zhuǎn)心肌重塑［7］，從而抑制心肌梗死后心臟擴大，改善預后，本組結(jié)果支持此觀點。另外，BNP無正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不誘發(fā)心律失常［8］，對壞死心肌面積無影響，故心電圖演變及心肌酶兩組無差異。

綜上所述，新活素用于急性心肌梗死合并急性心力衰竭治療證據(jù)確鑿，療效肯定，值得臨床推廣。

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