周其富（紹興市人民醫(yī)院麻醉科，浙江紹興 312000）

喉罩應(yīng)用是現(xiàn)代呼吸道管理技術(shù)的一大進(jìn)步，既可獨(dú)立通氣，又可輔助插管，已成為新的呼吸道管理技術(shù)，其操作簡便、快速，刺激創(chuàng)傷小，置入喉罩通氣避免了傳統(tǒng)氣管插管對喉頭和氣管的機(jī)械性刺激造成的損傷，但咽喉疼痛仍是接受喉罩管理氣道的患者手術(shù)后一種常見的不適癥狀，插入喉罩后咽喉痛的發(fā)生率為5.8%～34.0%[1]。地塞米松能改善組織水腫和疼痛，故廣泛地應(yīng)用于治療氣管機(jī)械性刺激引起的咽痛[2]。筆者假設(shè)預(yù)防性使用地塞米松能減輕使用喉罩后咽痛的程度，觀察了不同劑量地塞米松對喉罩拔管后咽痛的發(fā)生率及程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2011年5－9月計(jì)劃在本院擇期行乳腺手術(shù)的女性患者120例，麻醉方式為喉罩輔助通氣下的全身麻醉，年齡23～65歲，體重40～66kg，美國麻醉病協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除：體重指數(shù)（BMI）＞30 kg·m－2、原有咽痛、急慢性咽炎、已知的困難氣道、手術(shù)時(shí)間超過3 h、合并糖尿病或消化性潰瘍等。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分成D1、D2、D3組，每組40例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈，進(jìn)行血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)前，D1組靜脈給予0.1 mg·kg－1地塞米松（浙江仙踞制藥股份有限公司）；D2組靜脈給予0.2 mg·kg－1地塞米松；D3組靜脈給予0.9%氯化鈉注射液安慰劑。所有患者使用咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚、愛可松等常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，待睫毛反射消失和出現(xiàn)呼吸暫停后插入喉罩，按照喉罩使用說明推薦，體重30～50 kg使用3號，50～70 kg使用4號，每例患者最多嘗試3次，充氣最多20 mL，然后喉罩連接麻醉機(jī)行壓力控制通氣。當(dāng)呼末二氧化碳監(jiān)測顯示一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)二氧化碳方波，且喉罩周圍聽不到漏氣的聲音時(shí)，可以確認(rèn)為插管成功。利用纖維支氣管鏡確定喉罩與喉部的位置關(guān)系，丙泊酚復(fù)合吸入七氟醚維持術(shù)中麻醉，術(shù)畢前使用非甾體抗炎藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄纖維支氣管鏡可視評分：聲帶完全可見、能見部分聲帶、只見會厭、看不見聲帶/杓狀軟骨/會厭；詢問拔出喉罩后1 h和24 h患者咽喉的不適感，并記錄患者咽痛程度（采用視覺模擬評分（VAS）[3]評估，0表示沒有疼痛，100表示能想象到的最劇烈疼痛）。隨訪72 h，記錄單次使用地塞米松的任何并發(fā)癥（如血糖升高、消化性潰瘍、感染增加、電解質(zhì)紊亂等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者年齡、體重、ASA分級（I/II）、手術(shù)時(shí)間、喉罩型號、插管次數(shù)、記錄纖維支氣管鏡可視評分等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝40，±s）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（n＝40，±s）

表1 3組患者一般資料比較（n＝40，±s）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（n＝40，±s）

年齡/歲體重/kg ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）手術(shù)時(shí)間/min喉罩型號（3/4）/n插管次數(shù)（1/2）/n纖維支氣管鏡檢查聲帶完全可見/n能見部分聲帶/n只見會厭/n看不見聲帶/杓狀軟骨/會厭/n D1組44.4±17.850.1±8.132/833±1127/1338/237300 D2組50.3±19.446.9±10.233/731±1929/1137/336310 D3組49.3±16.751.1±9.231/937±1330/1037/337300

2.2 咽痛發(fā)生率及程度（VAS評分）

3組患者咽痛發(fā)生率及程度（VAS評分）見表2。

表2 3組患者咽痛發(fā)生率及程度（±s）Tab 2 The incidence and severity of sore throat in 3 groups（±s）

表2 3組患者咽痛發(fā)生率及程度（±s）Tab 2 The incidence and severity of sore throat in 3 groups（±s）

拔管后1 h咽痛/n（%）VAS評分/分拔管后24 h咽痛/n（%）VAS評分/分D1組6（15.0）17.5±8.912（30.0）31.7±9.4 D2組3（7.5）10.5±7.35（12.5）17.3±8.2 D3組12（30.0）28.4±8.514（35.0）34.6±9.2與D3（D1）組比較P值D1組0.0230.0330.3420.133 D2組0.001（0.017）0.001（0.031）0.002（0.031）0.001（0.037）

由表2可知，拔管1 h后，D1、D2組的咽痛發(fā)生率及程度明顯低于D3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且D2組明顯低于D1組。拔管24 h后，D1組與D3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D2組與D1、D3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

3組患者術(shù)后72h內(nèi)均未出現(xiàn)血糖異常升高、消化性潰瘍、感染、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

3 討論

咽痛是應(yīng)用喉罩的常見并發(fā)癥，與置入時(shí)的創(chuàng)傷和喉罩充氣后對周圍咽部黏膜和肌肉持續(xù)壓迫造成的創(chuàng)傷有關(guān)，特別在當(dāng)喉罩套囊內(nèi)壓力高于咽部黏膜平均毛細(xì)血管灌注壓并持續(xù)一定時(shí)間后，易引起局部黏膜及黏膜下組織缺血損傷，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致咽痛等術(shù)后并發(fā)癥[4]。有研究[5]指出，將喉罩套囊內(nèi)壓控制在44 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）以下可減少術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥。也有文獻(xiàn)[6]指出，喉罩氣道并發(fā)癥在圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥中占一定的比重，而在這些病例中完全按照標(biāo)準(zhǔn)操作的占79%，表明氣道并發(fā)癥的可預(yù)測性差。本研究中安慰劑組拔管后1 h和24 h咽痛的發(fā)生率分別是30.0%和35.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道[7]的相當(dāng)。盧靜等[8]報(bào)道，應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膠涂抹喉罩前端及背面尖端，能減少術(shù)后咽痛的發(fā)生，但利多卡因僅對咽喉部產(chǎn)生局部麻醉效應(yīng)而無任何內(nèi)在的抗炎作用。

本研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，麻醉誘導(dǎo)前給予地塞米松0.2 mg·kg－1能夠降低喉罩拔管后咽痛發(fā)生率和降低疼痛程度。雖然0.1 mg·kg－1在拔出喉罩后1 h也能降低咽痛及程度，但24 h時(shí)作用卻減弱，此外地塞米松0.2 mg·kg－1比0.1 mg·kg－1更能降低拔出喉罩后1 h和24 h咽痛發(fā)生率和疼痛程度。患者咽痛的發(fā)生率及疼痛程度術(shù)后24 h比術(shù)后1 h高，筆者考慮與拔出喉罩后24 h麻醉藥及阿片類藥物殘余作用消失有關(guān)。臨床上，地塞米松已被用于插管后氣道相關(guān)癥狀的處理，研究[9]表明，手術(shù)前靜脈給予8 mg地塞米松能夠有效降低使用單腔管插管患者術(shù)后咽痛的發(fā)生率及程度。推測疼痛減輕的理論可能為地塞米松的抗炎作用，包括抑制白細(xì)胞的遷移、保持細(xì)胞膜完整性、減少溶酶體的釋放以及減少成纖維細(xì)胞的增殖等。作為一種可靠的抗炎藥物，能抑制多種原因造成的炎癥反應(yīng)，如物理、化學(xué)、感染性炎癥，在炎癥早期，能夠通過增高血管的緊張性減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性，同時(shí)抑制白細(xì)胞的浸潤，減少各種炎性因子的釋放，從而減輕滲出、水腫，緩解充血、疼痛等癥狀。其抗炎的基本機(jī)制是基因效應(yīng)，可影響細(xì)胞核內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄，相應(yīng)引起轉(zhuǎn)錄的增加或減少，對炎性細(xì)胞及分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮作用[10]。本研究顯示，使用0.2 mg·kg－1地塞米松能夠有效降低拔出喉罩后咽痛的發(fā)生率及程度。

使用地塞米松可能的副作用為血糖升高、消化性潰瘍、感染概率增加及電解質(zhì)紊亂，但在使用甾體類激素24 h內(nèi)或更短時(shí)間，這類副作用的風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)[11]。地塞米松單次靜脈用藥，1 h后達(dá)作用高峰，生物半衰期為36～54 h，筆者隨訪72 h未發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用地塞米松的不良反應(yīng)。

綜上所述，預(yù)防性靜脈注射0.2 mg·kg－1地塞米松能夠有效降低喉罩拔管后咽痛的發(fā)生率及疼痛程度。

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