周 剛 張朝暉 △ 龔 勛 張 蓉 瞿星光 曾 超

（1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，湖北 宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌 443003）

危重癥患者的主要死因是多器官功能不全綜合征（MODS），其病死率高達(dá)70%，而全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)。在治療SIRS的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)升降散能有效控制SIRS，抑制患者向MODS發(fā)展，降低病死率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院內(nèi)科收治的患者40例，其中ICU科24例，其他科室16例；男性23例，女性17例；平均年齡（52.4±9.6）歲；其中腦血管意外10例，休克5例，手術(shù)后感染3例，糖尿病酮癥酸中毒2例，藥物中毒包括急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，心肺復(fù)蘇后1例，創(chuàng)傷5例，重癥急性胰腺炎4例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭4例；急性心肌梗死2例。40例患者均符合美國危重病協(xié)會1992年制定的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下4項中2項者診斷為SIRS：（1）體溫>38℃或<36℃；（2）心率>90次/min；（3）呼吸急促>20次/min或過度通氣，PaCO2<4.3 kPa；（4） 白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白細(xì)胞>0.1%。隨機(jī)分為治療組與對照組各20例，兩組一般資料無顯著差異（P>0.05）。

1.2 治療方法 兩組均采用積極治療原發(fā)病、對癥治療等常規(guī)治療方法。對照組加用大黃5g泡服或胃管注入，每日2次。治療組則加用升降散［蟬蛻10g，僵蠶10g，姜黃 10g，大黃 5g（后下）］，取汁 200 mL 口服或胃管注入，每日2次。

1.3 檢測方法 治療前與治療后12、24、36 h，分別采用酶聯(lián)免疫法及偶氮顯色法測定血漿腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6 水平及內(nèi)毒素水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組20例，治愈17例，死亡1例；對照組20例，治愈10例，死亡3例。治療組療效優(yōu)于對照組。但受樣本限制，未作統(tǒng)計學(xué)處理。

2.2 兩組血漿TNF-α、IL-6及內(nèi)毒素含量比較 見表1～表3。結(jié)果治療組改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表1 兩組血漿 TNF-α 含量比較（ng/L，）

表1 兩組血漿 TNF-α 含量比較（ng/L，）

與對照組比較，△P<0.05。下同。

組 別 n 用藥前 12h 24h 36h治療組 20 386.43±155.73 179.35±102.28 100.00±59.42△ 101.58±18.32△對照組 20 400.06±163.96 181.34±158.46 132.67±130.10 158.12±105.28

表2 兩組血漿IL-6含量比較（ng/L，）

表2 兩組血漿IL-6含量比較（ng/L，）

組 別 n 用藥前 12h 24h 36h治療組20 295.48±102.54 160.24±54.29 136.36±35.20 34.46±13.54△對照組20 264.96±197.32 156.45±60.14 143.82±21.75 53.87±27.39

表3 兩組血漿內(nèi)毒素含量比較（EU/L，）

表3 兩組血漿內(nèi)毒素含量比較（EU/L，）

組 別 n 用藥前 12h 24h 36h治療組 20 24600±5800 18800±4800 10200±4400△ 9600±2200△對照組 20 23800±5200 19400±4300 14600±3600 12400±1600

3 討 論

在SIRS的發(fā)生、發(fā)展中，眾多的炎性介質(zhì)都直接或間接地影響著炎癥反應(yīng)，構(gòu)成一個極其復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，共同調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。1997年Bone Rc提出了代償性抗炎反應(yīng)綜合征 （CARS）［1］，指出在機(jī)體內(nèi)抗炎反應(yīng)與促炎反應(yīng)幾乎同時發(fā)生，IL-4、IL-10、IL-13等抗炎癥細(xì)胞因子釋放的目的在于下調(diào)促炎因子的合成，調(diào)節(jié)它們的效應(yīng)從而恢復(fù)體內(nèi)的自穩(wěn)態(tài)，當(dāng)促炎大于抗炎，炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢時，表現(xiàn)為SIRS；抗炎大于促炎，即抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，表現(xiàn)為代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）。許多針對炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子的治療措施，如特異性抗體拮抗劑、血液短時凈化、糖皮質(zhì)激素、抗細(xì)胞因子等治療法［2-4］，目前并沒有取得滿意的療效，原因可能與沒有從顧及SIRS與CARS的平衡相關(guān)。SIRS/CARS構(gòu)成了矛盾的兩個方面，它們相互依賴、相互斗爭、互相消長，這與中醫(yī)學(xué)中陰陽學(xué)說和正邪學(xué)說不謀而合。同時，中醫(yī)學(xué)的整體觀念與SIRS、MODS、CARS等理論在強(qiáng)調(diào)全身反應(yīng)這一整體觀念方面亦相似［5］。這都吸引了更多的學(xué)者開始利用中醫(yī)的整體觀念和平衡思維來研究全身炎癥反應(yīng)，開始從中醫(yī)藥里尋找突破。我們認(rèn)為，SIRS更符合溫病的范疇（診斷標(biāo)準(zhǔn)中有“高溫”），中醫(yī)對溫病的發(fā)展按衛(wèi)→氣→營→血各階段的認(rèn)識與SIRS（CARS）→MODS→MOF 也有相似之處，有學(xué)者提出了疾病初期為局部炎癥（衛(wèi)分證），進(jìn)一步發(fā)展成全身炎癥階段（氣分證），再出現(xiàn)器官功能障礙（各臟腑氣分證、營分證）、器官功能衰竭DIC（血分證、內(nèi)閉外脫證）的思路［6］。由此，本研究選取了經(jīng)典方劑升降散來做臨床研究。由于大黃已經(jīng)公認(rèn)在治療SIRS中有較好的療效，加用大黃為對照組，既不延誤治療，又可以在對比中探討升降散的機(jī)制。升降散出自清代楊栗山《傷寒溫疫條辨》一書，由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃組成。方中蟬蛻、僵蠶升陽中之清陽；大黃、姜黃蕩積，清熱解毒，降陰中之濁陰。一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，治溫病表里三焦。僵蠶有抗驚厥、鎮(zhèn)靜、抗血凝、降血糖、降血脂的作用，對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有一定抑制作用；蟬蛻抗驚厥、有鎮(zhèn)靜解熱及明顯抗過敏作用；姜黃有抗炎、利膽、護(hù)肝、降血脂、抗血凝和抑制血小板聚集的作用。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用升降散后，血中TNF-α、IL-6及內(nèi)毒素水平下降，患者SIRS的治愈率升高，病死率下降；這表明升降散能有效清除TNF-α、IL-6及內(nèi)毒素，且療效好于對照組。同時，我們也觀察到，在治療的早期，升降散組和大黃對照組對TNF-α、IL-6及內(nèi)毒素水平的改變，沒有顯著差異（P>0.05）。我們分析，升降散的早期療效主要還是大黃的降濁排毒的藥理特性帶來的，所以在早期兩組對比沒有顯著差異。這也足以證明大黃為升降散君藥，而后期升降散組與大黃組對比有顯著的差異，考慮為升降散的降濁以升清，升清以降濁，相輔相成的藥理特性發(fā)揮了作用。我們推測，升降散組后期之所以與大黃組對比有顯著差異，可能就是在“降濁”（清除促炎因子及內(nèi)毒素）的基礎(chǔ)上，又發(fā)揮了“升清”的作用——我們推測為調(diào)整了抗炎因子與促炎因子的平衡，幫助恢復(fù)免疫功能的自穩(wěn)，達(dá)到治療的效果。

［1］Bone RC.Sepsis：a new bypothesis for pathogenesis of the disease process［J］.Chest，1997，112：234-243.

［2］Tsuchid A，Yoshimura R，Nakatani T.Blood purification for critical illness：cytokines adsorption therapy［J］.Ther Apher Dial，2006，10（1）：25-31.

［3］Kolls JK，Linden A.Interleukin-17 family members and inflammation［J］.Immunity，2004，21：467-476.

［4］Oxidative stress in sepsis：a redox redux Society for Clinical Investigation［J］.J Clin Invest，2006，116（4）：860-863.

［5］馬超英，耿耘論.中醫(yī)扶正祛邪法則在調(diào)控和誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)綜合征/代償性抗炎反應(yīng)綜合征平衡中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，13（1）：22-24.

［6］宋繼昌，周先亭.全身炎癥反應(yīng)綜合征與中醫(yī)的整體觀念［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10（6）：56.