葉 磊 龍厚東

（上海浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201300）

急性腹膜炎是常見的外科急腹癥，繼發(fā)性腹膜炎是由腹腔內(nèi)臟器官穿孔、損傷、破裂或手術(shù)合并癥等引起。筆者采用復(fù)方大柴胡湯灌腸治療急性腹膜炎術(shù)后，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年5月至2010年6月上海浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院急性彌漫性腹膜炎患者60例，按入院順序分為治療組與對照組各30例，兩組資料（見表1）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組均予常規(guī)治療，包括胃腸減壓、抗感染、補液支持等。治療組于術(shù)后6 h即予中藥高位保留灌腸，以攻下通腑、清熱解毒、活血化瘀。方選復(fù)方大柴胡湯加減：柴胡12 g，黃芩 12 g，赤芍 15 g，枳實 15 g，大黃 30 g，桃仁 10 g，蒲公英 30 g，厚樸12 g，金銀花15 g，甘草12 g。隨癥加減。煎汁至400 mL，高位保留灌腸，以插至乙狀結(jié)腸為度。以30滴／min左右速度緩慢滴入，維持60～90min，每日2次，每次200mL。

1.3 觀察方法 治療組于灌腸后2 h起、對照組于術(shù)后8h起，每4小時聽診腸鳴音3 min，記錄腸鳴音恢復(fù)時間，第1次排氣、排便時間，記錄術(shù)后體溫正常時間，以及血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）變化。觀察腹腔殘余感染、切口感染、癥狀性腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 細(xì)胞因子測定 測定治療前后細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6）等炎癥介質(zhì)變化，測定方法均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），按說明書操作。

1.5 胃腸功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn) 腸鳴音恢復(fù)至3次／min以上，肛門出現(xiàn)排氣，排出非中藥性質(zhì)的糞便，腹脹、惡心嘔吐癥狀消失。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以 （）表示，采用t檢驗及χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃腸功能恢復(fù) 見表2。治療組腸鳴音恢復(fù)時間、排氣、排便時間均較對照組明顯縮短（P<0.05）。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（h，）

與對照組比較，△P<0.05。下同。

組 別 肛門排氣時間 排便建立時間治療組 30.61±12.21△ 41.26±15.36△對照組 38.09±17.55 50.20±12.65 n 腸鳴音恢復(fù)時間30 2.09±7.82△30 31.48±9.32

2.2 感染指標(biāo) 見表3～5。治療組感染等并發(fā)癥明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組術(shù)后感染發(fā)生情況比較

表4 兩組手術(shù)后WBC水平比較（×109/L，）

表4 兩組手術(shù)后WBC水平比較（×109/L，）

組 別 第3日 第5日治療組 12.25±4.36 7.25±1.33△對照組 13.18±6.62 9.13±2.85第1日30 15.13±7.32 30 14.93±6.48 n

表5 兩組治療前后炎性介質(zhì)比較（pg／mL，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 TNF-α IL-6治療組 治療前 30.21±5.82 26.34±3.54（n＝30） 治療后 13.51±4.32*△ 12.52±2.36*△對照組 治療前 29.68±6.32 25.96±3.45（n＝30） 治療后 20.36±4.26 19.63±4.05

2.3 安全性 兩組患者均治愈，無1例圍手術(shù)期死亡。對照組發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）1例，經(jīng)搶救治愈。

3 討 論

繼發(fā)性腹膜炎是繼發(fā)于腹內(nèi)臟器疾病、腹部創(chuàng)傷或手術(shù)等引起的腹膜急性化膿性炎癥，是很多急腹癥的共同表現(xiàn)形式，是腹腔重癥感染性疾病之一，急診手術(shù)、抗感染、抗體克、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等是治療腹膜炎的主要方法，但手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉對神經(jīng)的阻滯，胃腸功能常受到一定的抑制，可引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂及誘發(fā)各種并發(fā)癥。腹膜炎術(shù)后常常并發(fā)不同程度的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），若不及時有效治療，可引發(fā)MODS等并發(fā)癥，有較高的死亡率［1］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腹膜炎病位多在脾胃、大小腸，病機主要有氣滯，血瘀，實熱。依據(jù)“六腑以通為用”原則。在治療上多采用行氣，清熱，通下之劑。大柴胡湯是其中的代表方，因術(shù)后患者多有瘀血之癥，故加用桃仁、赤芍等涼血活血之劑組成復(fù)方大柴胡湯。方中柴胡、厚撲、大黃、枳實行氣通下，瀉下攻積；蒲公英、黃芩、金銀花清熱解毒，涼血散癰；桃仁、赤芍活血祛瘀。諸藥合用而成行氣通下，活血化瘀，清熱解毒之劑。臨床研究證明，本方能直接興奮和促進胃腸平滑肌的蠕動，提高血漿胃動素的水平，促進術(shù)后腸運動功能的恢復(fù)［2］。可以增加腹腔器官的血流，改善局部血供，促進炎性滲出物的吸收，加速清除氧自由基，防止細(xì)菌移位，保護腸黏膜屏障［3］。蒲公英、黃芩、金銀花等具有清熱解毒作用，而清熱解毒藥物主要作用于感染這一病理環(huán)節(jié)，是通過抑菌、減毒及增強機體免疫功能對炎性急腹癥發(fā)揮治療作用［4］。通過“菌毒并治”，從而阻斷腹膜炎的病程，改變疾病的預(yù)后。

腹部手術(shù)后早期，胃腸功能尚未恢復(fù)，應(yīng)用湯藥口服或鼻飼給藥，反而不利于胃腸功能的恢復(fù)，而且口服給藥會使胃腸修補處張力過大而增加瘺的風(fēng)險。灌腸給藥可避免上述不利因素，術(shù)后早期即可給藥，更利于胃腸功能恢復(fù)。采用高位保留灌腸的給藥方法，是術(shù)后較好的給藥途徑。以行氣、清熱、祛瘀三法為主的復(fù)方大柴胡湯，于腹膜炎術(shù)后高位灌腸，分別以促進胃腸平滑肌蠕動，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，增加腹腔臟器血流和組織氧供等多途徑，多靶點治療，從而發(fā)揮整合作用，產(chǎn)生良好療效，是中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期治療的一種更新。

［1］邱奇，崔乃強，吳咸中.大承氣沖劑對腹腔感染所致SIRS／MODS的治療作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10（4）：239.

［2］解基良，張志堯，吳咸中.MODS時腸道細(xì)菌移位及承氣方劑對其影響的病理形態(tài)學(xué)觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6（3）：191.

［3］金萬亮.大承氣湯劑對腹部術(shù)后腸功能恢復(fù)的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6（5）：326.

［4］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：942-946.