張壓西 于慧杰 石 松 葉之華 向婷婷

1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (湖北武漢，430014) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)

酒精性肝病是長期大量飲酒后的中毒性肝損傷，最初表現(xiàn)為肝細(xì)胞脂肪變性，進(jìn)而發(fā)展為肝炎、肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將酒精性肝病分為輕度酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化。本病過去主要見于酒精平均消耗量較高的西方國家，但隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，人均酒精消耗量不斷增加，酒精性肝病的發(fā)病率也呈上升趨勢。因此，為探討中西醫(yī)結(jié)合治療酒精性肝病的臨床療效，筆者采用茵芩清肝湯聯(lián)合硫普羅寧治療濕熱兼血瘀型酒精性肝病55例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 110例確診為酒精性肝病的男性病例均為我院2008年7月-2010年3月的門診患者，其飲酒史均在5年以上，近1月內(nèi)未接受中西藥物及其他治療方法。按就診順序編號(hào)，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。治療組55例，年齡33～60歲，平均 (47.4±9.6)歲;飲酒史5～20年，平均 (8.3±2.8)年;其中輕度酒精性肝病5例，輕度酒精性脂肪肝11例，中度酒精性脂肪肝13例，重度酒精性脂肪肝8例，酒精性肝炎18例，55例中并發(fā)高血脂者40例。

對(duì)照組55例，年齡38～60歲，平均 (48.3±9.7)歲;飲酒史5～20年，平均 (7.9±2.5)年;其中輕度酒精性肝病2例，輕度酒精性脂肪肝16例，中度酒精性脂肪肝15例，重度酒精性脂肪肝10例，酒精性肝炎12例;55例中并發(fā)高血脂者42例。

兩組病例在年齡、病程、體重指數(shù)［BMI=體重 (kg)/身高 (m2)］及合并癥等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組《酒精性肝病診療指南》 (2010年1月修訂)［1］。中醫(yī)證候濕熱兼血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2007年2月第二版脅痛制定標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):既符合西醫(yī)酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;年齡在18～75歲之間;患者知情;血清ALT、AST正?；虍惓?。②排除標(biāo)準(zhǔn):年齡在18歲以下或75歲以上者;對(duì)本研究所用藥物過敏者;重癥酒精性肝炎合并肝昏迷、上消化道出血;有嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)等并發(fā)癥，或合并肝癌者;精神病患者不能合作者;不能堅(jiān)持兩個(gè)療程的治療者。

1.4 病例的剔除和脫落 納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例予以剔除;納入病例依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)、自行退出者等，均為脫落病例。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)結(jié)合實(shí)際情況處理:發(fā)生不良反應(yīng)者則計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì);試驗(yàn)未堅(jiān)持1/2療程者，視為自行脫落，不計(jì)入療效分析，超過1/2療程的自行脫落者，則計(jì)入無效者中。

1.5 中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，則中止試驗(yàn)，其中已超過1/2療程者，計(jì)入療效統(tǒng)計(jì)。

1.6 中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀輕重程度計(jì)分。主證:脅痛、神疲乏力、腹脹、納差;次癥:胸脘痞悶、口干口苦、嘈雜泛酸噯氣、便秘或便溏。對(duì)4個(gè)主癥，4個(gè)次癥及舌象脈象，采用半定量等級(jí)計(jì)分評(píng)價(jià)方法，即按無、輕、中、重四個(gè)等級(jí)，主癥計(jì)為0分、2分、4分、6分，次癥計(jì)為0分、1分、2分、3分，分別于治療前及治療后兩個(gè)月進(jìn)行計(jì)分登記。

無脅痛計(jì)0分，偶爾脅痛、0.5小時(shí)內(nèi)緩解計(jì)2分，間斷脅痛每日0.5～2小時(shí)計(jì)4分，脅痛難忍、每日超過4小時(shí)、活動(dòng)或情緒波動(dòng)時(shí)加重計(jì)6分。無神疲乏力計(jì)0分，易倦怠、可勝任工作計(jì)2分，身體疲倦、不能持久工作計(jì)4分，疲倦不能從事正常工作計(jì)6分。無腹脹計(jì)0分，偶有腹脹、食后不足0.5小時(shí)計(jì)2分，食后腹脹達(dá)1～2小時(shí)計(jì)4分，整日腹脹滿不適累計(jì)＞3小時(shí)計(jì)6分。食欲正常計(jì)0分，食量不減、但覺乏味計(jì)2分，食量減少1/2以下計(jì)4分，食量減少1/2以上計(jì)6分。無胸脘痞悶噯氣計(jì)0分，偶有胸脘痞悶噯氣計(jì)1分，胸脘痞悶達(dá)1～2小時(shí)計(jì)2分，整日胸脘痞悶＞3小時(shí)、頻繁噯氣計(jì)3分。無口干口苦計(jì)0分，偶有口干口苦、持續(xù)0.5小時(shí)內(nèi)計(jì)1分，每日晨起口干口苦、持續(xù)1～2小時(shí)計(jì)2分，整日感覺口干口苦計(jì)3分。無嘈雜泛酸噯氣計(jì)0分，偶有嘈雜泛酸噯氣、不足0.5小時(shí)計(jì)1分，嘈雜泛酸噯氣持續(xù)1～2小時(shí)計(jì)2分，整日嘈雜泛酸噯氣持續(xù)＞3小時(shí)計(jì)3分。大便正常計(jì)記0分，便秘2～3日1行或便溏1日1行計(jì)1分，硬結(jié)難解2～3日1行或便溏1日2～3行計(jì)2分，硬結(jié)難解＞4日1行或便溏1日＞4次計(jì)3分。

舌象:舌淡紅苔薄白計(jì)0分，舌紅苔白膩計(jì)1分，舌紅苔黃膩計(jì)2分，舌暗紅苔黃膩計(jì)3分。脈象:脈平記0分，脈滑計(jì)1分，脈弦滑計(jì)2分，脈弦澀計(jì)3分。

1.7 肝臟彩超積分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)肝臟彩超情況分別計(jì)0分、1分、2分和3分。總分值在1～6分判為輕度脂肪肝，7～12分判為中度脂肪肝，12分以上判為重度脂肪肝。詳見表1。

表1 肝臟彩超積分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)

1.8 治療方法 患者均于治療前1周停止飲酒，并停用所有影響血脂代謝的藥物。治療組患者口服茵芩清肝湯，藥物組成:柴胡6g，白芍、郁金、黃芩、茵陳、木香、半夏、雞內(nèi)金、虎仗各10g，金錢草15g。每日1劑，取汁400ml，分兩次服用;另加服硫普羅寧 (新誼醫(yī)藥集團(tuán)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41020799)，0.1g/次，3次/d。對(duì)照組患者僅口服硫普羅寧，劑量同治療組。兩組均以1個(gè)月為1療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.9 檢測指標(biāo)及方法 患者于治療前1天晚上不進(jìn)高脂飲食，次日清晨空腹抽取靜脈血，采用德國拜耳1650全自動(dòng)生化分析儀檢測肝功能、血脂、肝纖維化指標(biāo);由專人用西門子Sequoia 512型彩色多普勒超聲儀探查肝臟。每月進(jìn)行1次癥狀及體征計(jì)分評(píng)估，并隨時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況、采取的措施及轉(zhuǎn)歸。

1.10 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定參照酒精性肝病診療指南2006年2月修訂標(biāo)準(zhǔn)［3］:①近期治愈:治療結(jié)束后癥狀及體征消失，彩超檢查肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)恢復(fù)正常，肝功能、血脂恢復(fù)到正常值;②好轉(zhuǎn):癥狀、體征好轉(zhuǎn)，彩超積分至少有3項(xiàng)指標(biāo)比治療前各下降1分或1分以上，肝功能和血脂10 項(xiàng)指標(biāo) (ALT、AST、GGT、ALP、TBil、DBil、TC、TG、LDL、HDL)中異常指標(biāo)至少有4項(xiàng)較治療前恢復(fù)50%以上;③無效:臨床癥狀未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或加重，肝功能未恢復(fù)或加重。

1.11 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按尼莫地平法:積分比=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。臨床控制:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分比≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，積分比≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分比≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分比＜30%。

1.12 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以百分率表示;計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者中醫(yī)單項(xiàng)癥狀改善情況 見表3。

2.3 兩組患者治療前后肝功能情況 見表4。

2.4 兩組患者治療前后血脂情況 見表5。

表3 兩組患者中醫(yī)單項(xiàng)癥狀改善比較 (，分)

表3 兩組患者中醫(yī)單項(xiàng)癥狀改善比較 (，分)

與本組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

表4 兩組患者治療前后肝功能變化比較 ()

表4 兩組患者治療前后肝功能變化比較 ()

與本組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05;＊＊P＜0.01

表5 兩組患者治療前后血脂比較 (mmol/L，)

表5 兩組患者治療前后血脂比較 (mmol/L，)

與本組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05;＊＊P＜0.01

2.5 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化 見表6。

表6 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化比較(，μg/L)

表6 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化比較(，μg/L)

與本組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

2.6 兩組患者治療前后超聲影像學(xué)評(píng)分情況 見表7。

表7 兩組患者治療前后超聲影像學(xué)評(píng)分比較()

表7 兩組患者治療前后超聲影像學(xué)評(píng)分比較()

與本組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05;＊＊P＜0.01

2.7 不良反應(yīng)及其他 臨床治療全過程中，治療組有1例、對(duì)照組有3例出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，治療組患者經(jīng)辨證采用中藥處理，對(duì)照組患者給予皮康王軟膏外搽，不良反應(yīng)均緩解，后未再出現(xiàn)。本研究無剔除、脫落、中止病例。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)雖無“酒精性肝病”的病名，但根據(jù)其病因、病理及臨床特征，可將其歸屬于“傷酒”、“脅痛”、“酒癖”、“積聚”、“酒疸”、“酒臌”等病證的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，酒為大熱有毒之品，入心、肝、胃、肺經(jīng)，其氣剽悍，過飲必傷及肝膽脾胃，導(dǎo)致肝之疏泄與脾之運(yùn)化功能失職，肝郁脾虛，氣血不和，痰濁內(nèi)生，氣血痰濕相互搏結(jié)，停于脅下，形成積塊 (酒癖)，遷延日久，肝脾腎三臟俱損而功能失調(diào)，氣血水互結(jié)而成臌脹 (酒臌)。酒精性肝病的臨證辨治，除戒酒外，根據(jù)其病理主要是脾虛血瘀酒毒痰濕結(jié)聚、本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，從“濕痰瘀毒”著手，結(jié)合肝臟喜條達(dá)而惡抑郁這一特有的生理特征，“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”(《素問·至真要大論》)。

茵芩清肝湯對(duì)酒精性肝病的肝損傷具有很好的防護(hù)作用［4］，適用于酒精性肝病中的濕熱兼血瘀型，方中柴胡、白芍共為君藥疏肝柔肝;郁金利膽退黃，黃芩清熱燥濕退黃，茵陳清熱利濕退黃，虎杖利膽退黃化瘀共為臣藥;木香行氣止痛、健脾消食，半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，雞內(nèi)金健脾消食共為佐藥;金錢草引藥到肝膽，加強(qiáng)利膽消濕的功能為使藥。

硫普羅寧是一種含有游離硫基的甘氨酸衍生物，作為一種自由基清除劑，在體內(nèi)形成一個(gè)再循環(huán)的抗氧化系統(tǒng)，并活化超氧化物歧化酶，清除自由基，增強(qiáng)肝臟解毒功能;參與肝細(xì)胞物質(zhì)代謝，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜和線粒體膜，加速乙醇和乙醛的降解、排泄，防止甘油三酯在肝內(nèi)堆積，抑制過氧化物的產(chǎn)生，保護(hù)肝細(xì)胞，具有良好的保肝解毒作用。

總之，本研究結(jié)果表明，茵芩清肝湯合硫普羅寧治療濕熱兼血瘀型酒精性肝病療效好，其證候積分改善和總有效率優(yōu)勢明顯。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪性和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診療指南.2010年1月修訂 ［J］.中華肝臟病雜志，2010，18(4):357-360.

［2］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，第2版，2007:257-260.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(3):164-166.

［4］張壓西，楊春花，周黎，等.茵芩清肝湯聯(lián)合硫普羅寧治療酒精性肝病的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18(6):373-376.